Трансплантация печени

Цирроз печени – терминальная стадия многих печеночных патологий. Особое место среди них занимают вирусные гепатиты и алкогольное поражение печени.

Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия представляет собой комплекс потенциально обратимых нервнопсихических расстройств, развивающихся в результате печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.

Выделяют два механизма ее развития:

  • Выраженное снижение детоксицирующей функции печени.
  • Формирование функциональных или органических шунтов между системами портального и общего кровообращения, что ведет к попаданию кишечных токсинов в головной мозг.
Печеночная энцефалопатия

Минимальная печеночная энцефалопатия занимает особое место во врачебной практике- она сложна для диагностики, отличается отсутствием субъективных и объективных симптомов, а также отсутствием изменений при регистрации спонтанной ЭЭГ.

Однако своевременное выявление этой формы крайне важно по следующим причинам:

  1. Частота минимальной ПЭ достигает 32-85 % независимо от причины печеночной патологии.
  2. Минимальная ПЭ опасна неадекватной реакцией пациента в экстремальных условиях, например, при вождении автомобиля или на тяжелом производстве, что связано с высоким риском аварийных ситуаций.

Хроническая персистирующая печеночная энцефалопатия – довольно редкое явление, наблюдается, как правило, у лиц с выраженными портосистемными коллатералями, в том числе созданными в результате оперативного лечения.

Помимо типичной психоневрологической симптоматики, у таких больных наблюдаются постепенно проявляющиеся симптомы миелопатии. Эти нарушения неизлечимы и ведут к церебральной атрофии и слабоумию.

  1. Клинические рекомендации по циррозу печени требуют, чтобы пациенты с этим заболеванием и хронической рецидивирующей печеночной энцефалопатией помещались в стационар.
  2. Оценка прогноза их жизни требует верного определения стадии ПЭ, поскольку данный показатель входит в систему оценки тяжести цирроза – классификацию Чайлд-Пью.
  3. Важный момент —  после появления клинической симптоматики ПЭ в течение года выживает 42% больных, а в течение 3 лет — всего 23%.
Печеночная энцефалопатия

Триггерные факторы печеночной энцефалопатии

Стадии печеночной энцефалопатии

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Хронические заболевания печени

Показания к ОТП:

  • Не поддающийся устранению асцит, ПЭ, кровотечения из варикозных узлов вследствие портальной гипертензии, не поддающиеся консервативной терапии.
  • Первый приступ спонтанного бактериального перитонита (средняя выживаемость в течение 2 лет — 50%).
  • Плохое качество жизни (тяжелый кожный зуд, выраженная постоянная слабость) вследствие холестаза (например, при первичном билиарном циррозе).
  • Оценка состояния больного по шкале Чайлд-Пью 7 баллов и больше. Оценку можно проводить и по более современной шкале MELD — балльная шкала для оценки степени тяжести конечной стадии печеночной недостаточности.

Балльная шкала MELD для оценки степени тяжести конечной стадии печеночной недостаточности

Шкала MELD разработана на основании большого количества больных с конечной стадией хронического заболевания печени до проведения ОТП Балльную оценку по данной шкале рассчитывают по следующей формуле:

  • Количество баллов = 3,8 х log(e) (содержание билирубина крови, мг/100 мл) + 11,2 х log(e) (MHO) + 9,6 х |og(e) (содержание креатинина крови, мг/100 мл).
  • Количество баллов в шкале MELD может варьировать от 6 до 40. При количестве баллов менее 9 вероятность смерти больного в ближайшие 3 мес — 4%, при количестве баллов болей 30 — 83%.
  • Преимущество шкалы MELD перед шкалой Чайлд-Пью — отсутствие среди критериев оценки субъективных показателей.
  • Начиная с 2002 г. шкалу MELD применяют в США для определения очередности проведения ОТП у больных с заболеваниями печени.

Противопоказания к ОТП:

  • Наличие ВИЧ-инфекции (хотя после разработки приемов агрессивной антиретровирусной терапии отношение трансплантологов к ВИЧ-инфицированным больным постепенно меняется).
  • Активная стадия сепсиса.
  • Тяжелая сердечно-легочная патология.
  • Злокачественные новообразования в печени или вне нее.
  • Алкоголизм и абстинентные состояния после отмены наркотиков. Лицам с алкогольным циррозом печени ОТП проводят не ранее чем через 6 мес полного отказа от приема алкоголя.
  • Психологические факторы, например нежелание больного принимать пожизненно иммуносупрессанты.
Читайте также:  Показывает ли флюорография рак легких: особенности диагностики

Как оценивается тяжесть цирроза печени по Чайлд-Пью?

Классификация основана на определении некоторых показателей по шкале от 1 до 3 баллов и дальнейшем присвоении класса циррозу в зависимости от суммы полученных баллов. Все больные распределены на 3 класса: A, B и C.

А – от 5 до 6 баллов – компенсированный циррозB – от 7 до 9 баллов – субкомпенсированный циррозC – от 10 до 15 баллов – декомпенсированный цирроз

К сожалению, общепризнанных показателей, которые используются в классификации Чайлд-Пью, не существует. Есть разные вариации, в той или иной степени отличающиеся друг от друга. Мы приведем наиболее используемый в России вариант классификации.

Асцит

1 балл – асцит отсутствует2 балла – легко поддающийся консервативному лечению3 балла – неконтролируемый асцит, для ликвидации зачастую необходимо использовать лапароцентез

Общий билирубин

1 балл – показатель менее 34 мкмоль/л или 2 мг/дл2 балла – 34-50 мкмоль/л или 2-3 мг/дл3 балла – более 50 мкмоль/л или более 3 мг/дл. Обычно при наличии такого количества билирубина начинает появляться желтуха

Содержание альбумина в плазме

1 балл – количество белка более 3,5 г/л2 балла – до 2,8 г/л3 балла – менее 2,8 граммов в литре

Желтуха при тяжелой печеночной недостаточности

Выраженность печеночной энцефалопатии при циррозе

1 балл – энцефалопатия не выражена2 балла – энцефалопатия до 2 степени, контролируемая при адекватном лечении3 балла – тяжелая энцефалопатия 3-4 степени вплоть до печеночной комы

Оценка свертывающей системы крови по одному из показателейПротромбиновый индекс (ПТИ)

1 балл – более 60 %2 балла – 40-60 %3 балла – менее 40 %

ИЛИПротромбиновое время (ПТВ)

1 балл – 1-4 сек.2 балла – 4-6 сек.3 балла – более 6 сек.

ИЛИМеждународное нормализованное отношение (МНО)

1 балл – менее 1,72 балла – 1,7-2,203 балла – более 2,20

Уровень билирубина

Билирубин – пигмент, образующийся в печени после распада эритроцитов. Он может быть растворимым и нерастворимым. У здорового человека нерастворимый билирубин переходит из печени в кишечник, после чего выводится через почки.

Когда работа гепатоцитов нарушается, происходит повышение уровня билирубина, что становится причиной токсического отравления. Нормальный показатель в данном случае — 20,5-21 мкмоль/л, но при циррозе он меняется, и в зависимости от этого даются следующие оценки:

  1. 1 балл — 2-34 мкмоль/л;
  2. 2 балла — 34-50 мкмоль/л;
  3. 3 балла — выше 50 мкмоль/л.

Оценка выживаемости на основании шкалы

Классификация циррозов печени по Чайлд-Пью позволяет предсказать продолжительность жизни человека с определенной степенью цирроза

Классификация циррозов печени по Чайлд-Пью позволяет предсказать продолжительность жизни человека с определенной степенью цирроза.

Оценка выживаемости на основании шкалы
  1. При компенсированной степени, остаток жизни составляет примерно 7 и более лет. Без лечения до этого показателя доходит примерно 50% всех больных.
  2. Для субкомпенсированного вида продолжительность жизни составляет ~ 5 лет.
  3. На последней стадии декомпенсации только 11-40% в лучшем случае живут 3 года, от 60 до 89% умирают в течение года. Объясняется это развитием серьезных осложнений и полной деградацией печеночной ткани.

Диагностика

Первичная диагностика алкогольной болезни печени состоит из таких этапов:

  • врачом анализируется история болезни пациента, выслушиваются его жалобы и характер симптоматики;
  • также доктором изучается жизненная история (анамнез) больного. Необходимо уточнить наличие вредных привычек, наследственных, хронических заболеваний, был ли длительный прием лекарственных препаратов либо контакт отравляющими/токсическими источниками;
  • проведение физикального осмотра, на котором осматривается кожа на предмет желтушности, пальпируется живот и оцениваются его размеры;
  • берется во внимание психическое состояние человека, чтобы можно было своевременно диагностировать печеночную энцефалопатию.
Читайте также:  Аортальный стеноз (сужение аортального отверстия), ВТЭК

Диагностика лабораторных исследований состоит из таких анализов:

  • берут кровь на общий и биохимический анализ;
  • исследуют показатели биохимических маркеров фиброзного процесса печени;
  • для изучения признаков фиброза, исследуют показатели сывороточных маркеров;
  • при алкогольном фиброзе печени повышается в кровотоке пролин и оксипролин;
  • проводят коагулограмму, чтобы определить насколько медленно образуются кровяные сгустки по причине снижения свертываемости;
  • исследуют жироподобные вещества в крови с помощью липидограммы. Для алкогольной болезни печени характерно повышение уровня триглицеридов;
  • анализы на альфа-фетопротеин, который будет повышен при развитии рака. Такой анализ помогает отделить алкогольную болезнь печени и рак печени;
  • устанавливается длительность употребления алкогольных напитков путем совокупности анализов;
  • определяют маркеры гепатитов вирусного происхождения;
  • оценивают почки, мочевыводящие пути путем исследования общего анализа мочи;
  • анализируют кал.

Инструментальная диагностика включает в себя следующие методы:

  • исследуется брюшная полость с помощью ультразвукового исследования (УЗИ);
  • проводят эзофогогастродуоденоскопию, процедура помогает увидеть состояние органов ЖКТ;
  • взятие пункционной биопсии печени, для оценки структуры и постановки диагноза;
  • методика спиральной компьютерной томографии, благодаря которой получают рентгеновские снимки, точно отображающие состояние печени и селезенки;
  • исследование с применением магнитно-резонансной томографии;
  • использование эластрографии, чтобы определить степень фиброзного процесса. Иногда методикой пользуются в качестве альтернативы биопсии;
  • проведение ретроградной холангиографии для анализа желчевыводящих путей;
  • пациентом беседуют также нарколог, психиатр, гепатолог, терапевт.

Цирроз печени и степень его тяжести исследуют такие специалисты, как гепатолог и гастроэнтеролог. Для оценки состояния применяется специальная диагностика – шкала Чайлда-Пью.

Основные критерии, по которым проявляется цирроз: показатели билирубина, сывороточного альбумина, анализ протромбинового индекса, есть ли асцит, развитие печеночной энцефалопатии.

Цирроз печени классифицируется исходя из степени тяжести:

  1. компенсированная форма (класс А) – цирроз возмещенного типа, практически в пределах нормы;
  2. субкомпенсированная стадия цирроза печени (класс В) – частично возмещенная патология;
  3. декомпенсированная стадия цирроза (класс С) – протекают глубокие, необратимые процессы, которые невозможно исправить современным лечением.

Шкала Чайлд-Пью

Строится на анализе работоспособности клеток печени при циррозе. Учитываются следующие параметры:

  • Асцит (может отсутствовать, быть слабо- или сильновыраженным);
  • Энцефалопатия (отсутствует, легкая или тяжелая);
  • Билирубин (оцениваются значения: меньше 35 мкмоль/л, от 35 до 50 мкмоль/л и более 50 мкмоль/л);
  • Альбумин (более 3,5 г %, от 2,8 до 3,5 г% и менее 2,8 г%);
  • ПТВ, кратность увеличения (от 1 до 3, от 4 до 6 и более 6);
  • Питание (хорошее, удовлетворительное или скудное).

Мелкоузловой цирроз печени

Шкала Чайлд-Пью

Оценивается болезнь по всем приведенным параметрам. За первые значения начисляется 1 балл, за вторые – 2 балла и за 3 – 3 балла, соответственно. Класс цирроза определяется следующим образом:

  • А класс – 5-6 баллов;
  • В класс – 7-9 баллов;
  • С класс – 10-15 баллов.

Больные, чья болезнь подпадает под класс А, имеют наилучшие прогнозы, врачи способны продлить их жизнь до 15-20 лет. Оперативное вмешательство на этом этапе дает хорошие результаты (выживаемость – до 90%), при этом пересадка печени требуется крайне редко.

Класс В переносится намного тяжелее, люди живут в такой ситуации не более 10 лет, а операцию переносят около 70%.

Класс С самый тяжелый, в нем наименьшая выживаемость после операций (18 из 100), хотя необходимость в оперативном вмешательстве как раз самая высокая, так как требуется трансплантация донорской печени. При самом позитивном развитии болезни в данном случае врачи дают 1-3 года жизни. Клиническая картина при классе С цирроза включает:

  • желтуху;
  • высокую температуру;
  • проблемы со стулом;
  • внутренние и внешние кровотечения;
  • плохой аппетит.
Шкала Чайлд-Пью

В некоторых случаях только пересадка печени дает возможность продлить жизнь пациенту

Читайте также: 

Классификация цирроза печени по child pugh предполагает определение степени тяжести цирроза и составление прогнозов в зависимости от различных сопутствующих факторов, это: уровень билирубина, показатели крови, нарушения в работе печени, наличие гепатитов, характеристика образа жизни и питания и т.д.

На данный момент классификация Чайлд-Пью является наиболее точной из имеющихся, и способна дать характеристику того, насколько развита печеночная недостаточность, ее особенности, описание общего состояния и оценку шансов на выздоровление.

Возможная и неясная этиология

Возможная и неясная, неизвестная этиология проявляется при наличии:

  • инфекционных заболеваний;
  • паразитарных болезней;
  • аутоиммунных патологий;
  • недостаточного питания.

Неизвестные этиологические факторы – это чаще всего криптогенные формы цирроза. При первичном билиарном и индийском детском циррозе тоже говорят о неясной этиологии.

Согласно этиологии заболевания различают такие виды цирроза печени:

  • вирусный цирроз печени;
  • лекарственный;
  • застойный;
  • токсический цирроз;
  • вторичный билиарный;
  • врождённый цирроз печени;
  • алиментарный цирроз.

Также клиницисты отмечают, что цирроз печени может иметь неустановленную этиологию. В таком случае выделяют два подвида недуга:

  • криптогенный цирроз печени;
  • первичный билиарный цирроз печени.

Цирроз печени вирусной этиологии может выступать как осложнение после гепатита той или иной формы. Лекарственный (медикаментозный) цирроз проявляется на фоне злоупотребления препаратами. Наследственный вид недуга может передаваться такими заболеваниями: гемохроматоз, тирозиноз, гликогеноз и т. д. Алиментарное повреждение печени вызывается нарушением обмена веществ. Этому могут способствовать ожирение и сахарный диабет.

Клиницисты отмечают, что в последние годы цирроз стремительно развивается у молодых людей из-за плохой работы желчных протоков. Обусловлено это тем, что люди не питаются правильно, злоупотребляют никотином и спиртным, не обращаются своевременно за медицинской помощью, принимая препараты самовольно.

Классификация по CHILD-PUGH

Классификация Чайлд-Пью – система, с помощью которой можно определить степень тяжести ЦП и процентную вероятность смертельного исхода. Оценочный метод был разработан в 1964 году и , а в 1972 году британские специалисты во главе с Пью дополнили и усовершенствовали его. Используя классификацию CHILD-PUGH, можно спрогнозировать процесс развития болезни и определить необходимость пересадки донорской печени.

Согласно оценочной системе, выделяют три основных класса ЦП:

  • класс А (компенсированный) – большинство печеночных клеток выполняют свою функцию, поэтому печеночные проявления болезни отсутствуют;
  • класс В (субкомпенсированный) – многие гепатоциты погибают, поэтому пищеварительная железа перестает выполнять свою функцию в полном объеме;
  • класс С (декомпенсированный) – дисфункция печени приводит к системным осложнениям и сильному ухудшению состояния здоровья больного.

Класс ЦП присваивается в зависимости от суммы баллов по перечисленным в таблице параметрам: класс А – 5-6 баллов, класс В – 7-9 баллов, класс С – 10-15 баллов.

Классификация цирроза печени по системе Чайлд-Пью выглядит следующим образом:

Оцениваемые критерииБаллыодиндватри
печеночная энцефалопатия умеренная умеренная или ярко выраженная
брюшная водянка незначительная умеренная или большая
увеличение протромбированого времени, с 4-6 больше 6
концентрация альбумина, г/л больше 3.5 меньше 2.7
концентрация билирубина, мг/дл меньше 2 больше 3

По результатам биохимического анализа крови и инструментального обследования определяют прогнозируемую продолжительность жизни больного. Согласно методике Чайлд-Пью, пациенты класса А живут 15-18 лет, класса B – 3-5 лет, класса C – 1-3 года. При успешной трансплантации донорского органа продолжительность жизни существенно возрастает. Как правило, после операции из класса В выживает примерно 70% больных, а из класса С – не более 20%.

Источники

  • _hepatic_
  • -02/klassifikaciya/

[свернуть]