Противопоказания для глубокой пальпации

Поверхностная пальпация живота является одним из самых старых методов определения общего состояния брюшной полости человека. Алгоритм проведения данной диагностической процедуры предусматривает методичное ощупывание области тела, где расположены мягкие ткани, кровеносные сосуды, жизненно важные органы.

Расположение сигмовидной кишки

Сигмовидная ободочная кишка располагается в левой подвздошной области внутрибрюшинно и имеет брыжейку, с помощью которой прикрепляется к задней стенке живота. Начинается сигма на уровне заднего края подвздошного гребня. Проксимальная петля ее находится выпуклой частью на подвздошной мышце, а дистальная – располагается на большой поясничной мышце. В полости малого таза в проекции 3 крестцового позвонка переходит в прямую. Длина сигмы составляет примерно 55 сантиметров, но может колебаться от 15 до 65 см. Диаметр ее равен 4 см. Название кишка получила благодаря своему S-образному ходу. Сзади сигму окружают наружные подвздошные сосуды, левое крестцовое сплетение, левая грушевидная мышца, а спереди — тонкий кишечник, матка у женщин и мочевой пузырь у мужчин.

Пальпацию сигмовидной кишки проводят сложенными вместе пальцами руки, установленными на передней брюшной стенке в левой подвздошной области. Больного просят вдохнуть, а в это время формируют кожную складку поверхностным движением пальцев к пупку. На выдохе расслабляются брюшные мышцы, что позволяет плавно погрузить пальцы в брюшную полость до задней брюшной стенки. Затем следует скользить пальцами перпендикулярно кишке и ощупывать ее. Это позволяет определить толщину, консистенцию, болезненность, перистальтику, урчание кишки. В норме пальпаторно сигмовидная кишка представляет собой плотный, не урчащий, безболезненный цилиндр с подвижностью 3-5 см.

Что такое поверхностная пальпация живота

Поверхностная пальпация живота — это самостоятельный метод обследования состояния брюшной полости пациента. Данный способ диагностики заключается в медленном и равномерном ощупывании области расположения печени, кишечника, желудка, селезенки, желчного пузыря, поджелудочной железы.

В процессе проведения пальпации задействованы исключительно кончики пальцев рук и ладони. Доктор, выполняющий данную процедуру, полагается только на чувствительность собственных нервных окончаний и ощущения пациента, которые тот испытывает в момент надавливания на поверхность живота.

В зависимости от клинической симптоматики, которая присутствует у конкретного больного, алгоритм действий по проведению пальпации может немного отличаться. Обязательным условием поверхностного ощупывания является несильное надавливание на поверхность живота.

Цель и задачи глубокой пальпации живота

Глубокая пальпация живота всегда должна проводиться только после завершения поверхностной пальпации.

Цель глубокой пальпации живота: выявить признаки патологии отдельных органов и наличие патологических образований брюшной полости.

Задачи глубокой пальпации:

  • топографическое разграничение органов брюшной полости друг от друга;
  • определение величины (в см), формы, положения в брюшной полости, плотности органов, характера их поверхности, болезненности, подвижности (смещаемости), определение свойств стенок полых органов, урчания, плеска, характера их содержимого;
  • выявление опухолей, кист и других образований внутри брюшной полости, определение их свойств (локализация, величина, форма, плотность, подвижность, болезненность, связь с окружающими органами).

Глубокая пальпация в техническом исполнении сопряжена с некоторыми трудностями из-за того, что ощупывание opганов проводится не непосредственно, а через брюшную стенку, которая может быть значительно утолщена за счет жирового слоя, развитых мышц, отека, а также напряжена из-за патологического состояния органов брюшной полости и других заболеваний. Крупные и фиксированные органы ощупываются лучше, оришы малой величины, глубоко лежащие и подвижные — хуже. Сильное ожирение, наличие перитонита, асцита делают проведение глубокой пальпации невозможным. Положение глубокой

Читайте также:  Пальпация желчного пузыря: точки, техника, нормы и патологии, симптомы

Поверхностная пальпация живота

При ощупывании брюшной стенки лежачего больного сперва производят поверхностную ориентировочную пальпацию, преследующую цель выявить степень напряжения брюшного пресса и наличие болезненности. О напряжении мышц можно судить по тому сопротивлению, которое встречают пальцы во время пальпации живота и желании продвинуться вглубь.

Различают 3 степени напряжения мышц:

  • резистентность отдельных зон;
  • ясное локальное напряжение
  • общее напряжение половины, всего пресса, которое часто оценивают: «живот, как доска».

Следует учитывать, что даже при разлитой ригидности, подчас, можно определить место наиболее резкого напряжения соответственно нахождению пораженного органа.

Не совсем верно считать этот признак прямым симптомом перитонита, так как иногда даже при выраженном воспалении брюшины он не выявляется (у стариков, у больных в состоянии токсемии, при шоке и коллапсе), а может обнаруживаться и при отсутствии перитонита (повреждение грудной клетки, пневмония, инфаркт миокарда, спазм сосудов сердца).

Ригидность брюшной стенки при одностороннем процессе может вызвать симптом смещенного пупка, при котором белая линия и пупок несколько смещаются в больную сторону. Чтобы обнаружить этот признак, необходимо осмотреть живот, стоя у головы или у ног больного.

Механизм проведения процедуры

Пальпация выступает последним этапом полноценного и объективного исследования области живота. Пациенту перед процедурой потребуется энергично выкашляться. На практике человеку с развитым перитонитом удается это сделать лишь поверхностно (придерживание живота руками). Допускается произвести небольшой по силе удар о кушетку, на которой располагается пациент в лежачем положении. Вибрационный импульс спровоцирует проявление болей в органах ЖКТ. Таким образом, довольно легко можно установить диагноз перитонита без касаний руки. Для выявления симптомов раздражения брюшины разрешается аккуратно потрясти пациента, предварительно ухватившись за гребни подвздошной кишки (или прыгание на одной ноге).

Процедура пальпации начинается с того, что пациента просят четко указать ту область, где сформировались первые боли (первичная локализация недуга). Специалисту требуется внимательно следить за действиями самого пациента. Именно так можно выявить причины раздражения брюшины. Диффузные боли висцерального типа в животе легко определяются при помощи круговых движений ладони. Руки при этом должны быть теплыми.

Процедура начинается как можно дальше от основного очага болевых ощущений. Это помогает избежать незапланированных болей в самом начале исследования. Дети, а иногда и взрослые пациенты иногда не дают произвести качественный осмотр из-за болей.

Механизм проведения процедуры

В первую очередь врач должен выполнить нежную и аккуратную пальпацию (поверхностную). Опытный специалист двигает мягко, методично и последовательно. Пальцы рук совершают минимальное количество движений. Строго запрещено пальпировать живот беспорядочно! Давление на поверхность тела не должно быть высоким. В противном случае возникнет защитное напряжение мышц брюшной полости. Прикосновения на больное место необходимо проводить до тех пор, пока пациент не скажет, что ему действительно больно.

Квалифицированный специалист всегда может установить степень напряжения мышц передней стенки брюха. Медик обязан различать произвольное и непроизвольное напряжение мышц. Для четкого определения данного фактора во время пальпации человеком производится глубокий вдох и выдох. Если активность мышц сохраняется, то это говорит о развитии перитонита.

Более глубокую пальпацию рационально производить, если при поверхностном осмотре не был выявлен перитонит. Это позволяет обнаружить различные опухолевые образования, гепатоспленомегалию, аневризму аорты. Очень важно для медика помнить оптимальные размеры для нормальных структур, чтобы не перепутать их со злокачественными. Боли при пальпации живота и кишечника имеют два вида:

  1. непосредственная локальная болезненность – пациент испытывает резкую боль в месте исследования;
  2. непрямая (отраженная болезненность) – болевые ощущения формируются в ином месте при ощупывании. Например, при протекании острого аппендицита боли аккумулируются в точке Мак-Бернея в левой части ямки подвздошного типа. Данный симптом носит название «Ровзинг» и выступает надежным признаком раздражения брюшины.
Читайте также:  Глава 19. Особенности анестезии у детей и стариков

Осуществить сравнительную пальпацию пациента при напряженных мышцах брюшной полости можно легко. Для этого пациента, который находится в лежачем положении, просят аккуратно приподнять голову над подушкой.

Классический симптом раздражения брюшины париетальной выявить не составляет большого труда. Для этого в момент исследования врачу необходимо резко убрать руку от поверхности тела и наблюдать за реакцией пациента. В большинстве случаев у больных наблюдается значительное усиление боли. Этот классический прием обследования является довольно грубым, некоторые ученые относят его к варварскому методу изучения.

Механизм проведения процедуры

При развитии различных патологий в органах пищеварения (например, острый аппендицит) наблюдается гиперестезия кожного покрова в районе брюха. Именно по этой причине, если ущипнуть или легко уколоть пациента, то моментально возникнет болезненная реакция организма. Это довольно распространенный клинический симптом, но его факта установления недостаточно для твердого диагностирования острого аппендицита и прочих заболеваний органов полости брюшной.

Составляющей частью пальпационного исследования выступает аккуратное поколачивание по поясничной области (+ бока живота) для определения степени болезненности в данных областях. Довольно часто пиелонефрит и болезнь мочекаменная коррелируют с резкими болями в животе (область реберно-позвоночная).

В сомнительных клинических ситуациях недостаточно одного лишь осмотра. Точная оценка динамики заболевания устанавливается при повторно пальпации живота тем же самым врачом.

Процедура диагностики заболевания

Во главу угла диагностики раковых опухолей, современная медицина ставит 4 основных типа исследования. Опишем их по порядку.

Физический осмотр

На этом этапе осуществляется визуальная оценка состояния кожных покровов, степени вздутия живота и проводится пальпация. Последнее, позволяет предварительно оценить наличие опухоли, ее размеры, плотность и подвижность, а также степень боли, испытываемой пациентом во время обследования. Далее, проводят простукивание проблемной области с целью выявления в брюшине жидкости.

Рентгенография

Рентгенографию проводят с применением контрастного вещества — метод иригископии. Этот метод позволяет выявить такие дефекты кишки, как ее расширение вокруг опухоли, сужение, укорачивание и степень выведения контрастного вещества.

Колоноскопия (эндоскопическое исследование)

Суть исследования заключена в отсечении тонкого слоя ткани опухоли для визуального ее исследования под углом зрения микроскопа на предмет определения типа. Процедура проводится хирургическим способом под общим или местным наркозом.

УЗИ и КТМ

Обследование с помощью ультразвука и томографии позволяет, с высокой степенью точности, определить размеры опухоли, область ее пораженную и выявить метастазы, даже удаленные от места локации основного очага, например, в печени.

Видео по теме

Некоторые заболевания прямой кишки и её заднего прохода у людей

Рассмотрим некоторые заболевания прямой кишки и её заднего прохода которые можно с успехом диагностировать при проведении подобного исследования.

Трещина заднего прохода (fissura ani) имеет вид линейного дефекта слизистой оболочки ануса. Длина трещины обычно 2 см, ширина 2-3 мм. Чаще трещина располагается в области задней комиссуры ануса (трещин может быть несколько, наиболее типичная их локализация: передняя и задняя комиссуры: «зеркальные» трещины).

Читайте также:  Лечение синдрома гипервентиляции легких гипнозом

На начальной стадии заболевания заднего прохода трещины представляют собой надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала. Постепенно мягкие края трещины становятся твердыми, каллезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями. Присоединение спазма сфинктера прямой кишки уменьшает возможность заживления трещины вследствие ишемии тканей. В области внутреннего края трещины развивается соединительнотканный рубец — так называемый пограничный бугорок. Больной с хронической трещиной в момент дефекации испытывает боль, при этом возникает незначительное кровотечение. Боли режущие, жгучие, колющие (подчас интенсивные), длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации.

Наблюдающийся при этом заболевании заднего прохода у людей длительный спазм сфинктера после дефекации и выраженный болевой синдром обусловливают феномен «стулобоязни». Выделяющаяся из трещины кровь при дефекации обычно — не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос или появляется в конце дефекации в виде нескольких капель.

Для обнаружения выпадения слизистой оболочки или всех слоев стенки прямой кишки больного просят потужиться в положении на корточках. Под выпадением прямой кишки подразумевается такое состояние, при котором вся прямая кишка или ее часть на длительный срок или кратковременно располагается кнаружи от заднепроходного отверстия. Для выпадения прямой кишки характерно опущение всех слоев ее стенки с выхождением через анальное отверстие наружу (без выпадения анального отдела). Основной причиной выпадения слизистой оболочки прямой кишки является ослабление ее связи с подслизистой оболочкой вследствие воспалительных процессов.

Кроме того, у взрослых выпадение слизистой оболочки прямой кишки встречается чаще всего как осложнение геморроя со склонностью к выпадению узлов наружу. В этих случаях запор служит предрасполагающим моментом. Понос, сопровождающийся тенезмами, также может приводить к пролапсу прямой кишки. Иным представляется патогенез выпадения всех слоев прямой кишки — различают предрасполагающие и производящие причины. К первым относят особенности строения крестца (степень его изгиба), наличие длинной брыжейки у тазовой части прямой кишки, слабость мышц тазового дна и мышечного аппарата, поднимающего прямую кишку. Ко вторым — повышение внутрибрюшного давления, отмечаемое при запоре, поносе, тяжелом физическом труде, кашле.

Различают 4 степени выпадения прямой кишки.

  • При I степени прямая кишка выпадает только во время дефекации и потом самостоятельно вправляется при втягивании больным живота. Размеры выпавшей части — 4-6 см.
  • При II степени выпадающую кишку больной вынужден вправлять сам. Размеры выпадения увеличиваются до 6-8 см.
  • При III степени прямая кишка выпадает не только при дефекации, но и при легком натуживании (кашле, смехе), при этом отмечается недержание газов (а затем и жидкого кала) вследствие присоединившегося расслабления сфинктера. Размеры выпавшей части — 8-12 см.
  • При IV степени прямая кишка всегда выпадает при принятии больным вертикального положения. К расслаблению сфинктера присоединяется воспаление слизистой оболочки выпавшей части кишки, на ней появляются эрозии и язвочки. Размеры выпавшей части > 12 см.

Диагноз выпадения прямой кишки (prolapsus recti) ставят сразу после натуживания больного в положении на корточках — характерно смещение прямой кишки книзу с выхождением (выворачиванием) ее через задний проход (появление в промежности различной величины цилиндра розового цвета с циркулярной складчатостью).

В зависимости от степени выраженности патологоанатомических изменений выделяют 4 формы выпадения:

  • Только слизистой оболочки заднего прохода;
  • Всех слоев стенки анального канала (prolapsus ani);
  • Прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus ani);
  • Заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti).