Панкреатодуоденальная резекция. Первые шаги в покорении вершины.

Является распространенным видом онкологического заболевания. В большинстве случаев прогноз имеет довольно плохие последствия. Во время обследования врачи обнаруживают присутствие вторичных метастазов, которые поражают здоровые ткани других органов.

Причины онкологии поджелудочной железы

Этот вид рака называют «тихим убийцей», потому что на первых этапах он никак не проявляет себя, но активно метастазирует в лимфатические узлы, в легкие, в печень и даже в костные структуры. Когда заболевание обнаруживается, химиотерапию проводить уже поздно, и спасает только хирургическое вмешательство.

Хотя и спасением это назвать сложно, потому что шанс полностью излечиться есть только у 5-10% пациентов, которым успели провести операцию Уиппла до того, как метастазы разошлись по ближайшим органам.

Точных причин рака поджелудочной не выявлено. Но установлено, что болезнь развивается на фоне сниженного иммунитета. Также существует несколько факторов риска, способствующих развитию онкологии:

  • Длительный панкреатит. Когда клетки поджелудочной постоянно воспалены, они легко могут начать мутировать.
  • Сахарный диабет. Рак может развиться из-за недостатка инсулина.
  • Курение. Поджелудочная железа, как и сердце, тоже подвержена ишемии. И когда сосуды забиваются смолами, может развиться онкология.
  • Ожирение. Нарушение баланса половых гормонов, вызванное увеличением массы тела, ведет к нарушению функций поджелудочной, ее воспалению и развитию опухолевых клеток.
  • Неправильное питание. Большое количество кофе, колбасы, газировки и мяса на гриле тоже провоцируют проблемы с поджелудочной, вплоть до развития рака.

Также на риск заболеть раком поджелудочной железы влияет несколько не зависящих от человека факторов. Так, установлено, что чаще всего этим страдают мужчины, люди старше 60 лет и те, кто имел онкопатологических родственников (даже если это была онкология других органов).

Всем людям, кто нашел у себя три и более фактора, рекомендуется раз в год делать профилактическое УЗИ забрюшинного пространства. Еще одно исследование, которое позволит выявить рак поджелудочной железы на ранней стадии, это МРТ брюшной полости.

Читайте также:  Лечение рака желудка с метастазами: прогноз и симптомы

Панкреатодуоденальная резекция

Панкреатодуоденальная резекция – радикальный метод лечения, подразумевающий хирургическое вмешательство, чаще при злокачественном новообразовании поджелудочной железы. При операции удаляется головка органа, часть полого расширенного отдела пищеварительного тракта, желчного пузыря и начального отдела тонкой кишки. Операция Уиппла – сложнейшая процедура, результат часто напрямую зависит от профессионализма хирурга и оснащённости клиники. Иногда операция – единственный способ если не сохранить, то продлить жизнь больного.

Несомненным показанием к резекции – рак головки пищеварительной и эндокринной железы. Онкология двенадцатиперстной кишки, опухоль желчных протоков, аденокарцинома, псевдоопухолевый панкреатит, осложнённые образования поджелудочной железы – патологии, при которых оперативное вмешательство по методу Уиппла окажется эффективным.

Лечение показано больным, чьи раковые опухоли находятся в пределах поджелудочной железы и не распространены на близлежащие органы: печень или лёгкие. Перед радикальным методом лечения врач обязан провести необходимые процедуры для выявления опухоли.

Введение

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР), или операция Whipple, является стандартом лечения злокачественных и доброкачественных новообразований головки поджелудочной железы, периампулярной зоны, дистальных отделов общего желчного протока .

«Классическая» операция Whipple, впервые описанная в 1935 г., подразу­мевает дистальную резекцию желудка, холецистэктомию с резекцией общего желчного протока, удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки с последующим реконструктивным этапом: панкреатоеюностомия, гепатикоеюностомия и гастроеюностомия . На протяжении всей истории развития хирургии поджелудочной железы основной причиной летальности и главной неразрешимой проблемой остается несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза . Общая летальность после ПДР составляет 3–20% в зависимости от опыта клиники , однако, количество осложнений даже в специализированных центрах остается значительным — 18–54% . Несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза — одно из наиболее распространенных осложнений ПДР (5–40%), наряду с такими осложнениями, как эрозивные кровотечения, стрессорные язвы, несостоятельность билиодигестивного анастомоза, острый холангит, которые являются причинами летальности пациентов в ранний послеоперационный период . При неэффективности консервативной терапии несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза приводит к развитию осложнений, требующих срочной релапаротомии (разлитой перитонит, септический шок, кровотечение). Релапаротомии по поводу осложнений ПДР сопровождаются летальностью от 40 до 80% .

Читайте также:  Желудочно-кишечное кровотечение: неотложная помощь, симптомы и лечение

Основным патогенетическим механизмом развития несостоятельности панкреатоеюноанастомоза является местно-деструктивное действие активированных ферментов поджелудочной железы в зоне линии шва. Дальнейшее просачивание панкреатического секрета и скопление в зоне культи поджелудочной железы приводит к образованию обширных очагов воспаления с последующим развитием зон некроза как в самой поджелудочной железе, так и в окружающих органах .

При выполнении стандартных методик реконструктивного этапа ПДР активация протеолитических ферментов поджелудочной железы является следствием нарушения физиологической последовательности продвижения пищевого комка, а также пассажа желчи и панкреатического сока. Смешение вышеуказанных сред и воздействие их в зонах швов сформированных анастомозов является основной причиной осложнений. В настоящее время существует более 200 различных модификаций операции Whipple, касающихся как реконструктивного этапа в целом, так и методик формирования каждого из анастомозов. Консенсус относительно выбора оптимального способа реконструкции пока не достигнут .

С целью повысить надежность панкреатоеюноанастомоза путем минимализации воздействия таких агрессивных сред, как желчь и желудочный сок, на ткань поджелудочной железы, а также снизить риск других осложнений, связанных с нарушением последовательности пассажа пищеварительных соков, нами была разработана методика физиологической реконструкции при ПДР.

Результаты

Среднее время операции составило 6,40±1,20 ч в основной и 6,10±1,10 ч — в контрольной группе. Значительная продолжительность операций в обеих группах обусловлена тем, что более чем у половины пациентов выполнялись реконструктивные операции, в том числе комбинированные с резекциями сосудов портальной системы, также стандартом для всех операций являлась региональная, аорто-кавальная лимфодиссекция, мезодуоденумэктомия. Доля осложнений была меньше в основной группе (табл. 3). Основным осложнением была несостоятельность панкреатоеюноанастомоза (7% в основной группе и 30% — в контрольной), с последующим формированием абсцессов брюшной полости. Необходимость в выполнении релапаротомии в основной группе возникла у 1, в контрольной группе — у 2 пациентов. В обеих группах не зарегистрировано послеоперационной летальности. Пациентов начинали поить с первых суток операции. На 4-е сутки проводилось исследование пассажа контрастного препарата по желудочно-кишечному тракту. С 4-х суток начинали питаться адаптированными пищевыми смесями, на 8-е сутки пациентов переводили на стандартную диету. Медиана после­операционного пребывания в стационаре пациентов основной группы составила 14,2 (9–22) дня, контрольной группы — 19,5 (8–32) дня. Осложнения — см. табл. 3.

Читайте также:  Сердечно-легочная недостаточность симптомы и терапия

Таблица 3. Осложнения

Показатель Раздельная реконструкция, % Контроль, %
Летальность 0 0
Релапаротомия 1 (7) 2 (20)
Необходимость в пункции под ультразвуковым контролем 5 (36) 6 (60)
Замедление эвакуации из культи желудка 0 4 (40)
Инфицирование раны 1 (7) 3 (13)
Пневмония 1 (7) 1 (10)
Кровотечение 1 (7) 0
Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза 1 (7) 3 (30)
Интраабдоминальный абсцесс 1 (7) 2 (20)

Медиана последующего наблюдения составила 8,9 мес. В процессе последующего наблюдения все пациенты основной группы не отмечали тошноты, рвоты, изжоги, эпигастральной боли, отрыжки после приема пищи. Все пациенты контрольной группы отмечали от 1 до 2 из вышеперечисленных жалоб.

Осложнения после операции уиппла

Такой вид лечения имеет достаточно высокие риски появления осложнений. Наличие профессионального опыта у хирурга значительно сокращает появление каких–либо неприятностей. К потенциальным проблемам относят:

  • Появление свища поджелудочной. В ходе проведения оперативного вмешательства хирург соединяет железу с кишечным отделом. Мягкие ткани органа поджелудочной мешают быстрому заживлению шва. В этот период происходит потеря панкреатического сока.
  • Частичный паралич желудка. По окончании операции больному назначается курс инъекции через капельницу. Это необходимо для того, чтобы восстановить нормальную работоспособность желудка.

Питание после панкреатодуоденальной резекции должно быть правильным, все вредные привычки необходимо исключить. При соблюдении всех рекомендаций человек постепенно возвращается к нормальной жизни.