Оформление истории болезни ургентного хирургического больного

Оформление истории хирургического больного должно соответствовать следующим требованиям.

Первая и вторая страницы вкладыша

  • дата и час осмотра пациента при поступлении в приемное отделение;
  • жалобы больного;
  • anamnesis morbi: дата и час начала заболевания, динамика развития заболевания, где и чем лечился до поступления в стационар;
  • экспертный анамнез, где должны быть отражены: дата и час начала заболевания с указанием получения больным листка нетрудоспособности в поликлинике или другом стационаре по данному заболеванию или другой назологической форме заболевания; не является ли больной работающим инвалидом, не находится ли в отпуске по уходу за ребенком в возрасте до трех лет, не является ли опекуном инвалида в возрасте до 16 лет;
  • anamnesis vitae: перенесенные заболевания, переносимость антибиотиков и других лекарственных препаратов, аллергологический анамнез, гинекологический анамнез, вредные привычки, социально-бытовые условия жизни больного;
  • status praesens objektivus, где дается оценка общего состояния больного при поступлении. Отражается состояние всех органов и систем при поступлении с подробным описанием местных проявлений заболевания (status lokalis).

Экспертный анамнез

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О пациента________________________________________________________

Пол ______________ Возраст __________________

Место осмотра: ГБУЗ СО «ГБ №1 г Нижний Тагил», отделение травматологии и

ортопедии

Выполнил студент_____________________________

Фельдшерского отделения _______курса, группа_______

Руководитель: Бовыкин А.В.

Дата ___________________

Год

I. Жалобы:

(основные)_______________________________________________________

(дополнительные)_________________________________________________

На момент омотра

На момент курации

II. Анамнез болезни (An morbi)

при травме

  1. дата и время получения травмы
  2. обстоятельства получения травмы (упал, толкнули, избит, ДТП)

где (место, ориентир, улица, рабочее место, спортивная площадка, школа).

При криминальной травме от кого получил травму (от неизвестного, известного ФИО).

При ДТП был пешеходом, водителем, пассажиром.

Был пристегнут ремнем безопасности или нет.

У пешехода выяснить сбит на пешеходном переходе или нет.

  1. потеря сознания (была, нет), когда, продолжительность, помнит ли обстоятельства травмы. Наличие тошноты, рвоты.
  2. алкоголизировался сегодня или нет
  3. если обратился не в день травмы:

где (специальность врача, учреждение) и чем лечился ранее, дата операции, когда снят гипс, аппарат, когда начал наступать на ногу.

при заболевании:

· начало болезни: острое, постепенное;

· мнение больного о причине возникновения заболевания;

· развитие болезни; динамика, длительность;

· состоит ли на диспансерном учете;

· частота госпитализации;

· результаты проводившегося исследования;

· проводившееся лечение, эффективность данного лечения;

· с чем связывает последнее ухудшение, длительность его;

· какое проводилось лечение;

· причины обращения за медицинской помощью в ГССМП, в поликлинику, в здравпункт, на ФАП..

III. Анамнез жизни (An vitae)

· аллергологический анамнез: какой аллерген и виде чего проявляется аллергия (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок, синдром Лайела, бронхоспазм, дерматит);

· перенесенные заболевания: перечислить заболевания;

Читайте также:  Анатомические импланты как способ вернуть натуральный вид груди

· хронические заболевания: перечислить заболевания, написать какие лекарственные средства принимает в настоящее время для лечения;

· травмы, операции, туберкулез, сахарный диабет, вирусный гепатит, венерические заболевания;

· гемотрансфузии

· вредные привычки;

· дата последней флюорографии;

· акушерско-гинекологический анамнез (для женщин): а) данные о менструальном цикле; б) наличие онкологических и хронических заболеваний; в) сколько было беременностей (из них: родов, абортов); г) последний гинекологический осмотр;

для женщин в менопаузе достаточно указать срок наступления менопаузы.

· наследственность;

· начало трудовой деятельности, условия труда, профессия, профессиональные вредности (если больной служил в армии − в каких войсках)

· факторы риска (стрессы, переохлаждения, вибрация и др.).

Экспертный анамнез

1. с какого времени на листе нетрудоспособности (дата)

2. дата проведения последней врачебной комиссии по продлению листа нетрудоспособности

3. решение ВК (продлено лечение на ___ дней, направить на МСЭ)

4. наличие группы инвалидности (1, 2, 3), с каким заболеванием.

IV. Объективный статус (Status praesens)

· общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое);

· состояние сознания (ясное, заторможен, оглушение, сопор, кома 1-3);

· положение больного (активное, пассивное, вынужденное);

· ориентирование во времени, месте, собственной личности;

· осмотр лица, кожи и видимых слизистых (цианоз, желтушность, бледность, отек, кровоизлияния под кожу)

· температура тела больного;

· осмотр периферических лимфоузлов (перечислить все группы лимфоузлов);

· осмотр молочных желез (для женщин и мужчин) (симметричность, состояние кожи, состояние сосков (выражены, втяжение, выделения), наличие опухолевидных образований (в каком квадранте), симптом «лимонной корки»;

· телосложение, конституция, размеры грудной клетки в см на вдохе и выдохе

· состояние подкожно-жирового слоя (выраженность, толщина кожных складок);

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Сестринская история болезни пациента терапевтического отделения

ФИО студента, группа: Воеводина Влада Игоревна, 5 группа

Наименование лечебного учреждения: ОБУЗ Первая городская клиническая больница

Общие сведения:

Дата и время поступления: 13 апреля 2015 г.

Отделение: терапевтическое.

Кем направлен: СМП.

Вид транспортировки: самостоятельная (может ходить)

Направлен в стационар по экстренным показаниям, через 24 часа после проявления первых жалоб.

Паспортные данные:

ФИО пациента, дата рождения: Бабаева Надежда Степановна, 73 года (д.р. )

Домашний адрес: ( с кем связаться в случае необходимости). Г. Иваново, ул. Ленинградская, д.5, (в случае необходимости связаться с мужем, Бабаевым Владимиром Анатольевичем, т. 89150425668)

сестринский обследование хендерсон самообслуживание

1. Жалобы при поступлении:

На боль в нижней доле правого легкого, на повышение артериального давления до 180 , повышенную температуру, продуктивный кашель.

2. История развития настоящего заболевания.

Со слов пациентки, почувствовала себя плохо утром, со скудным отделением; через некоторое время состояние ухудшилось, поднялась температура тела.

Амбулаторного лечения не проводилось, самостоятельно не лечилась. Вечером вызвала СМП, после чего была госпитализирована в терапевтическое отделение ОБУЗ ГКБ 1

3. Врачебный диагноз (краткий):

Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого, хроническая бронхопневмония

4. История жизни.

Родилась в Ивановской области, до пяти лет не ходила (рахит), с детства болела респираторными заболеваниями 2-3 раза в год (хронический бронхит), пневмонией.

Сестринская история болезни пациента терапевтического отделения

Во взрослом возрасте перенесла операцию по удалению части дна желудка, аппендиктомию, удаление камней из мочеточника, удаление катаракты.

Читайте также:  Заболевания прямой кишки и заднего прохода симптомы клиника лечение

Имеются аллергологические реакции на антибиотики. Окончила 10 классов общеобразовательной школы. Работала машинистом диаэратора, вышла на пенсию в 50 лет. Производственные условия считает неудовлетворительными. Живет с мужем в двухкомнатной квартире с хорошими условиями. Двое детей, погибли. Есть внуки.

Материально-бытовые условия удовлетворяют. Вредных привычек не имеет.

Питание удовлетворительное 4 раза в день. Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, сахарный диабет отрицает. Гинекологический анамнез беременности: роды – 2, абортов – 0. Наследственность не отягощена.

5. Сопутствующие заболевания:

Недостаточность митрального клапана, ревматизм, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

6. Сестринское физикальное обследование

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Эмоциональное состояние положительное. Потребность в общении имеется.

Телосложение: мезоморфное. Рост 161 см. Вес 77 кг. ИМТ = 29,7. Тип конституции нормостенический.

Состояние кожных покровов: Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые, видимые слизистые – бледно-розовые, влажные, чистые. Родимое пятно в области шеи с передней стороны. Тургор мягких тканей в норме. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, по женскому типу, живот и бедра – места наибольшего отложения. Температура тела утром 36,2°, вечером 36,8°.

Костно-мышечная система: Без видимых патологических изменений: осанка правильная, движения в суставах в полном объеме, безболезненные, мышечный тонус сохранен, движения безболезненные.

Дыхательная система: Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка правильной формы. 16 в мин. Тип дыхания грудной.

Сердечно-сосудистая система: Пульс 70 в мин., аритмичный, удовлетворительного ненапряженный на обеих руках. АД на левой руке 140/75 , АД на правой руке 140/70 Область сердца визуально не изменена.

Система органов пищеварения: Аппетит сохранен. Осмотр полости рта и зева: язык влажный, слегка обложен налётом у корня, без высыпаний. Живот мягкий, безболезненный, нормальной формы. Стул ежедневно, оформленный.

Мочевыделительная система: Отеки на нижних конечностях. Синдром Пастернацкого отрицательный. Мочеиспукание 4-6 раз в день, безболезненное, ночью 1 раз.

Эндокринная система: без видимых патологий.

Система крови: Периферические лимфатические узлы по основным группам не увеличены (поднижнечелюстные, передне-шейные, подмышечные, паховые). Безболезненные, эластичной консистенции, не спаянные между собой и окружающими тканями.

Проводимое лечение:

  • 1) Цефтриаксон 1.0 в/в стр
  • 2) Эритромицин 0.2 + Sol. Vit.C. 0.9% 200 ml в/в кап
  • 3) Sol. Glucosae 5% 200 ml + Sol. Vit.C в/в кап

Виналайт — нанотехнологии, созидающие любовь

Анамнез (греч. anamnesis воспоминание) — совокупность сведений о жизни больного и развитии болезни, получаемых путём опроса больного или из других источников и используемых при установлении диагноза и прогноза болезни, а также при выборе оптимальных методов лечения и профилактики.

  • Анамнез — один из основных методов обследования больного.
  • Анамнез складывается из двух основных частей — анамнеза болезни и анамнеза жизни.
  • Анамнез болезни включает сведения о возникновении и течении болезни:
  • — время и последовательность развития клинических симптомов,
  • — характер начала болезни (острое или постепенное),
  • — особенности проявления болезни на разных этапах её течения,
  • — возникновение осложнений,
  • — наличие периодов обострений и ремиссий,
  • — результаты исследований в период обострения, если таковые проводились,
  • — сведения о предполагаемых диагнозах;
  • — характере медпомощи (лекарственная, лучевая терапия, оперативное лечение и другие немедикаментозные воздействия), её объёме и эффективности;
  • — влиянии болезни на трудоспособность заболевшего;
  • — предпринятых мерах вторичной профилактики (в том числе пребывание в профилактории, в санаториях, на курортах).
Читайте также:  Диафрагмальная грыжа симптомы и лечение у ребенка

В случае ранее проводимого лекарственного лечения собирается так называемый фармакологический анамнез — сведения о дозах и способах применения лекарственных средств, их лечебном и побочном действии, признаках непереносимости лекарств. При беседе с больным оценивают его отношение к своей болезни и особенности личности больного.

  1. Анамнез жизни характеризует физическое, психическое, социальное развитие и состояние обследуемого. Он содержит:
  2. — общие биографические данные и такие разделы, как социальный, климатический, профессиональный, семейный, наследственный анамнез,
  3. — перенесённые заболевания,
  4. — вредные привычки,
  5. — интоксикации.

У некоторых групп обследуемых анамнез имеет определенные особенности. У беременных собирают акушерский анамнез (выясняют характер менструации, число беременностей, абортов, родов, особенности их течения и наличие осложнений).

У спортсменов собирают сведения о методике и режиме тренировок, переносимости физических нагрузок, динамике спортивных результатов (спортивный анамнез).

У больных инфекционной болезнью собирают эпидемиологический анамнез, позволяющий установить возможный источник инфекции и пути передачи возбудителя, что необходимо для проведения противоэпидемических мероприятий.

Аллергологический анамнез посвящен проявлениям аллергических реакций у больного, его родственников, выявлению аллергенов. При аллергических заболеваниях аллергологический анамнез становится анамнезом болезни.

Существенные особенности имеет анамнез у психически больных (психиатрический анамнез), являющийся важнейшим элементом диагностики психических болезней.

При сборе анамнеза выясняют особенности психического развития, наследственность, склад личности, обучение и профессиональную деятельность больного, круг его интересов и влечений, характер семейных взаимоотношений.

Если позволяет состояние сознания больного, анамнез собирают путём опроса больного (так называемый субъективный анамнез), при этом психиатр одновременно оценивает наблюдающиеся психические изменения. Кроме того, опрашивают лиц, знающих больного (так называемый объективный анамнез).

Анамнез у детей имеет некоторые особенности. Сведения о ребенке собирают путём опроса родителей, иногда людей, ухаживающих за ребенком. Анамнез включает также результаты опроса и самого ребёнка (школьного и даже дошкольного возраста).

В специальной части анамнеза отражают сведения, имеющие отношение к пренатальнсти до рождения) периоду развития: как протекала беременность, чем болела мать в различные периоды беременности, характер её труда, питания и материально-бытовые условия.

Собирая наследственный анамнез, надо стремиться получить сведения о возможно большем числе родственников. Особое внимание должно быть обращено на выявление повторных случаев одного и того же заболевания в данной семье.

Справочные статьи: аллергические диагностические пробы