Мочеполовые и кишечнополовые свищи

Мочеполовые свищи (фистулы) – это патологическое сообщение между органами мочевыделительной и половой систем.

Заболевание Ориентировочная цена, $
Цены на обследование и лечение при раке яичка 3 730 — 39 940
Цены на вапоризацию аденомы простаты «зеленым лазером» 16 050
Цены на диагностику и лечение импотенции 1 320 — 50 000
Цены на диагностику мочеполовой системы у мужчин 5 630
Цены на лечение рака яичка 15 410
Цены на лечение мочекаменной болезни 11 760 — 16 180
Цены на лечение рака мочевого пузыря 21 280 — 59 930
Цены на диагностику простатита 2 720
Цены на диагностику мужского бесплодия 6 300
Цены на лечение рака предстательной железы 23 490 — 66 010
Заболевание Ориентировочная цена, $
Цены на диагностику и лечение рака яичника 5 270 — 5 570
Цены на диагностику причин женского бесплодия 1 620 — 6 630
Цены на лечение рака шейки матки 12 650 — 26 610
Цены на лечение рака матки 27 550 — 29 110
Цены на лечение рака яичников 32 140 — 34 340
Цены на лечение кисты яичника 15 560
Цены на ЭКО 14 200 — 23 340

Материалы по теме

  • 13 Июл 2020

    Израильскими врачами выявлено такое состояние мужского организма, когда при достаточном количестве андрогенов, не происходит их идентификация. В результ…

  • 13 Июл 2020

    Современная урология в Израиле позволяет лечить заболевания с минимальным болевым эффектом. Именно здесь применяются самые передовые технологии, которые…

  • 13 Июл 2020

    Недавно, в Великобритании было проведено детальное исследование лечения рака простаты на первой стадии. Его результаты показали, что лечебные меры не вл…

  • 13 Июл 2020

    Рак яичников и молочной железы очень опасны для каждой женщины. Однако сегодня существует множество способ как вовремя диагностировать болезнь, так и пр…

  • 13 Июл 2020

    Технология, по которой сложную и опасную операцию по исправлению дна таза у женщин, недавно прошла в израильской клинике первый раз. Местом проведения б…

  • 13 Июл 2020

    В США, Израиле и некоторых странах Европы с 1 апреля 2020 года для мужчин, у которых есть необходимость получить консультацию уролога при подозрении на …

  • 13 Июл 2020

    Израильская медицина известна во всем мире своим уровнем. Научно-исследовательская деятельность страны в области медицины – поражает. Последней новостью…

  • 13 Июл 2020

    Израильские ученые-медики представили миру совершенно новую технологию диагностики рака шейки матки.

  • 13 Июл 2020

    Ученые и врачи Израиля применяют необычную методику лечения фиброаденомы молочной железы. Метод криоабляции обычно использует для борьбы с опухолями поч…

  • 13 Июл 2020

    ЭКО или экстракорпоральное оплодотворение – технология лечения бесплодия. Она применяется в Израиле и других странах около десятка лет. Эта технология п…

Все новости медицины Израиля

  1. 5
  2. 4
  3. 3
  4. 2
  5. 1

(0 голосов, в среднем: 5 из 5)

Симптомы

Для характера данной патологии характерна волнообразность: период обострения сменяется ремиссией.

Неполный внутренний свищ прямой кишки проявляется появлением неприятного ощущения наличия в заднем проходе инородного тела, а также другими симптомами, возникающими при обострении:

  • дискомфортными ощущениями и болями в области анального отверстия;
  • нарушением процессов дефекации и мочеиспускания;
  • покраснением и раздражением кожи вокруг ануса и в области ягодиц;
  • появлением гнойных выделений, инфильтрата и слизи из прямой кишки;
  • ознобом и повышением температуры тела.

Симптоматические проявления

Симптомы болезни зависят от места расположения и размера отверстия свища. Функция мочеиспускания сохраняется в том случае, если свищ находится возле наружного уретрального отверстия или шейки мочевого пузыря. Если свистеть начало у женщины, то обнаружить патологию сможет гинеколог на профилактическом осмотре.

Симптоматические проявления

В других случаях наблюдается выделение мочи из влагалища или прямой кишки. Если имеются наружные отверстия, то во время акта мочеиспускания моча выделяется еще из этих отверстий. В покое моча не будет истекать, так как этому препятствует сфинктер, расположенный в мочеиспускательном канале.

К общим симптомам можно отнести боли и рези во время процесса мочеиспускания. Все это указывает на развитие воспалительного и инфекционного процесса. При свище на коже можно увидеть покраснение в этом месте, образование корочки, чувствовать зуд и другие признаки воспаления.

Пузырно-кишечные свищи

Наличие гнойника в полости малого таза или прорастающей опухоли мочевого пузыря, половых органов или кишечника, равно как и гнойные осложнения при дивертикулезе тонкой и толстой кишки, может привести к формированию пузырно-кишечного свища. Основной жалобой больных с пузырно-кишечным свищом является постоянное выделение мочи из заднего прохода, а также болезненное и затрудненное мочеиспускание, сопровождающееся отхождением газов и кала по уретре.

У больных развивается цистит и пиелонефрит. Диагноз подтверждается цистоскопией и цистографией или рентгенол, исследованием кишечника, позволяющим выявить не только место поражения, но и причину возникновения свища.

Лечение пузырно-кишечных свищей оперативное и состоит в лапаротомии (см.,), отделении мочевого пузыря от кишки, иссечении свищевого хода и при необходимости резекции мочевого пузыря (см.) и кишки (см. Кишечник, операции) с последующим ушиванием мочевого пузыря и восстановлением проходимости кишки. При тяжелых воспалительных изменениях и при опухолях еще до основного этапа операции производят предварительное наложение anus praeternaturalis (см.).

Формы образования послеродовых свищей

Существует несколько классификаций послеродовых свищей у женщин. По механизму развития можно выделить следующие:

  • самостоятельные, которые возникают в процессе естественных родов вследствие ишемии и некроза тканей;
  • насильственные, как результат плохого заживления тканей после различных оперативных вмешательств (рассечения промежности и т.п.).

По вовлеченным органам выделяют следующие свищи:

Формы образования послеродовых свищей
  • Пузырно-генитальные, при этом мочевой пузырь соединяется патологическими фистулами с придатками матки, полостью, цервикальным каналом или влагалищем.
  • Мочеточниково-генитальные, при которых мочеточники (отводят мочу от почек в мочевой пузырь) имеют свищевые ходы с полостью матки или влагалищем. Встречаются редко.
  • Уретро-влагалищные, соединяют уретру и влагалище. Они могут образовываться на всем протяжении мочеиспускательного канала.
  • Кишечно-половые, при которых сообщение имеет прямая, сигмовидная, тонкая или толстая кишка с влагалищем и промежностью одновременно или по отдельности.

В зависимости от расстояния, на котором расположено входное/выходное отверстие во влагалище, можно выделить свищи:

  • низкие, если до преддверия менее 3 см;
  • средние, на расстоянии 3 — 5 см;
  • высокие, когда отверстие расположено близко к шейке, более 5 см от преддверия.

УРЕТРОВЛАГАЛИЩНЫЕ СВИЩИ

Бывают чаще травматического генеза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА УРЕТРОВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА

Подтекание мочи из влагалища.

ДИАГНОСТИКА УРЕТРОВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА

  • Осмотр влагалища при помощи зеркал и двуручное влагалищное исследование (большие дефекты доступны осмотру и пальпации).
  • Введение зонда в наружное отверстие уретры. При этом конец зонда выходит через свищ.
  • Введение в мочевой пузырь тёплого изотонического раствора натрия хлорида, окрашенного метиленовым синим.

Окрашенный раствор выделяется через свищ.

ЛЕЧЕНИЕ УРЕТРОВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА

Единственный радикальный метод лечения уретровлагалищных свищей ― хирургический.

ПОКАЗАНИЯ

Уретровлагалищный свищ.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Воспалительная реакция в зоне свища.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

  • Отсутствие воспалительной реакции в тканях, окружающих свищ.
  • Формирование рубцовой ткани в зоне свища.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Санацию влагалища проводят 2% водным раствором хлоргексидина. Сроки выполнения операции индивидуальны, в среднем через 5–6 мес после формирования свища.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Эндотрахеальный наркоз или регионарное обезболивание.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Влагалищный доступ ― наиболее обоснованный и физиологичный при зашивании уретровлагалищных свищей. Зеркалами обнажают переднюю стенку влагалища, проводят продольный разрез, окаймляющий свищ. Затем ножницами отсепаровывают сначала стенку влагалища, а затем уретру от рубцов. Необходимо максимально иссечь рубцовые ткани в зоне свища, обеспечив достаточную подвижность его краёв. Края мочеиспускательного канала зашивают отдельными викриловыми нитями (00), проводя их через парауретральные ткани без прокалывания слизистой оболочки уретры. Второй ряд швов накладывают на стенку влагалища. При небольших дефектах уретру зашивают в поперечном направлении, при больших, когда это возможно, ― в продольном. При выполнении хирургического пособия рекомендуют не выделять и тем более не отсепаровывать пузырновлагалищную фасцию, особенно если свищ локализуется в проксимальном отделе уретры или в шейке мочевого пузыря. Это связано с тем, что именно в этой зоне находятся терминальные окончания полового нерва. Мочу отводят с помощью уретрального катетера.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Интраоперационная денервация ведёт к нарушению трофики в области шейки мочевого пузыря, атрофии эпителия, а также фиброзу, что, в конечном счёте, может обусловить потерю её замыкательной функции и ригидность.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Рекомендуют постельный режим в течение 2–3 дней. Стол обычный, без ограничения питьевого режима. С первых суток после операции больным необходимо получать препараты, улучшающие репаративные процессы. Влагалище обрабатывают 2% водным раствором хлоргексидина. Катетер из мочевого пузыря удаляют на 3и сут после операции.

Как проявляется уретровлагалищный свищ?

Основное проявление болезни – выделяется моча из влагалищной полости. Учитывая поперечник свища, вагинальное мочевыделение может быть как незначительным, так и интенсивным. Приблизительно, в 90% всех случаев нарушается мочеиспускание.

Если свищ расположен в дистальной области, отхождение мочи не нарушается. Начало фистулы в среднем или проксимальном отделе уретры характеризуется частичным или полным недержанием мочи. Она способна самопроизвольно выделяться во время физической нагрузки (кашель, чихание, смех), вертикального или горизонтального спокойного положения. Кроме этого, женщина может жаловаться на дизурическое расстройство. Струя мочи может разбрызгиваться.

Мочеточнико-влагалищный свищ

Этот свищ диагностируют после гинекологических операций:

  • экстирпации матки;
  • радикального вмешательства по поводу опухолей шейки и тела матки;
  • травматических повреждений мочеточника, в том числе, и на фоне ожога при лапароскопических операциях.

Как правило, патология встречается с одной стороны, но описаны и 2-х сторонние поражения.

Клинические проявления

Главным признаком считается постоянное выделение мочи с сохраненным актом мочеиспускания, частые инфекции мочеполовых путей. При нарушении пассажа мочи возможно развитие обструктивного пиелонефрита или почечной колики на стороне поражения. В этом случае выполняется чрескожная пункционная нефростомия. По завершению формирования свищевого хода боли исчезают, а температурная реакция нормализуется. Мочеточнико-влагалищные свищи – одна из причин утраты функциональной способности почек.

Диагностика

Выполняют диагностическую катетеризацию мочеточников, если катетер провести невозможно, это свидетельствует о повреждении.

Иногда удается избавить пациентку от операции заведением специальных дренажей (J-J стенты).

При цистоскопии возможно выполнение теста с индигокармином или метиленовым синем. При пузырно-влагалищном свище красящее вещество выделяется через вагину и окрашивает верхнюю часть тампона.

Мочеточниково-влагалищный свищ окрашивания тампонов не дает.

УЗИ, экскреторная урография, КТ показывают расширение внутренних полостей почки, мочеточника и локализацию свища. Иногда визуализируется мочевой затек (уринома).

При хромоцистоскопии выделения мочи нет.

Лечение

Лечение только хирургическое. Операция выполняется через месяц. Этот срок необходим для полного формирования свища.

Самостоятельное закрытие свища может свидетельствовать о гибели почки. Объем операции зависит от месторасположения и выраженности дефекта мочеточника. Чаще вмешательства выполняются трансабдоминально, но возможен и забрюшинный доступ.

Диагностика

Влагалищное исследование

После констатации факта непроизвольной потери мочи на основании жалоб больной и тщательной оценки анамнеза выполняется влагалищное исследование.

Рисунок 4.

При осмотре в зеркалах отмечается достаточно быстрое заполнение полости влагалища свободной жидкостью (мочой). В сомнительных случаях нужно помнить о возможности биохимического исследования влагалищного транссудата. Определяется уровень креатинина, полученной из влагалища жидкости и сравнивается с уровнем сывороточного креатинина. Если уровень креатинина во влагалищной жидкости значительно превышает сывороточный, это подтверждает наличие мочеполового свища и жидкость является мочой. Влагалищное исследование позволяет оценить размеры и локализацию свища, подвижность передней стенки влагалища, степень перифокального отека и воспаления слизистой влагалища. При свищах больших размеров диагностика не представляет затруднений на основании «осмотра в зеркалах». При свищах небольшого диаметра и незначительном подтекании мочи показано проведение «красящей» пробы. В мочевой пузырь вводят 200 мл физиологического раствора с добавлением одной ампулы — 5 мл 0,4% индигокармина. Влагалище по всей длине рыхло тампонируют, пациентку просят походить в течение 10-15 минут. Если окрашивается самый нижний тампон, то наиболее вероятный диагноз — стрессовое недержание мочи. Окрашивание верхних тампонов предполагает наличие пузырно-влагалищного свища. Если имеется мочеточниково-влагалищный свищ, то промокает, но не окрашивается внутренний тампон.

Рисунок 5.

На рисунке 5. представлена проба с индигокармином и тампонированием влагалища.

Лабораторные исследования

Сопутствующая инфекция мочевых путей выявляется при микроскопии осадка мочи и посеве. Для оценки суммарной функции почек показано биохимическое исследование крови с определением уровня мочевины, креатинина, электролитов.

Внутривенная урография

Рентгенологическое исследование позволяет выявить обструкцию мочеточников и мочеточниково-влагалищные свищи. При комбинированных пузырно-мочеточниково-влагалищных свищах определяется «стаз» контраста в расширенном мочеточнике, гидронефроз или экстравазация контрастного препарата в области дистального отдела мочеточника.

Цистография

При наличии пузырно-влагалищного свища определяется «вытекание» контрастного препарата через свищ за пределы мочевого пузыря при его ретроградном заполнении.

Рисунок 6.

Рисунок 6. цистограмма — экстравазация контрастного раствора из мочевого пузыря во влагалище через пузырно-влагалищный свищ.

Не менее ценным методом обследования является контрастная вагинография (Кан Д.В., Годунов Б.Н. 1988). Во влагалище вводится катетер Фолея с большим объёмом баллона (ранее применялся обтуратор Годунова Б.Н.). Больной придают положение Тренделенбурга, вводя по катетеру 150-200 мл контрастного вещества, которое проникает через свищ в мочевой пузырь. Ретроградное заполнение мочеточника и полостной системы почки при вагинографии указывает на наличие мочеточниково-влагалищного свища

Цистоскопия

Цистоскопия позволяет определить расположение и количество свищей, их отношение к устьям мочеточников и треугольнику Льето, состояние тканей в окружности фистулы. Большинство пузырно-влагалищных свищей связанных с гистерэктомией локализуются сразу за межмочеточниковой складкой. Проводить цистоскопию нужно с предварительным тампонированием влагалища для предупреждения вытекания мочи. Отверстие свища представляется в виде кратерообразного втяжения с наличием складчатости. При свищах больших размеров во время цистоскопии виден тампон, введенный во влагалище.

Рисунок 7.

На рисунке 7. стрелкой указано свищевое отверстие.

Желательно выполнять цистоскопию у больных с мочеполовыми свищами под внутривенной анестезией.

Ретроградная уретеропиелография

Ретроградная уретеропиелография является наиболее точным методом выявления мочеточниково-влагалищных свищей. Ретроградная уретеропиелографию необходимо делать тогда, когда результаты внутривенной урографии сомнительны или локализация свища остается не определенной. В ряде случаев ретроградная уретеропиелография выполняется с обеих сторон для исключения двустороннего повреждения мочеточников.

Рисунок 8.

На рисунке 8. представлена ретроградная уретеропиелография. Стрелкой указана область повреждения правого мочеточника.

Осложнения

В некоторых случаях через свищ наружу может выходить до 10 литров кишечного содержимого. Организм теряет ферменты, белки, минералы, воду. Из-за этого развиваются различные осложнения, выраженность которых зависит от разновидности патологии и места ее локализации. Легче всего переносятся низко расположенные свищи толстого кишечника. Через них выходят обычно уже сформированные каловые массы, поэтому серьезных потерь микроэлементов не происходит.

Во всех остальных случаях могут развиться нарушения обменных процессов, анемия, гипокалиемия, дисбактериоз кишечника, снижается иммунитет. При образовании наружных свищей на коже могут образоваться абсцесс, гнойники или флегмона. Длительное течение патологии неблагоприятно отражается на психике больного. Часто развивается депрессия, появляется раздражительности или апатия. В самых тяжелых случаях болезнь оканчивается летальным исходом из-за обезвоживания организма, сильного истощения, гнойного воспаления или полиорганной недостаточности.

Чаще всего развиваются местные осложнения на коже из-за раздражения ее содержимым кишечника

Читайте также:  Первая помощь при синдроме длительного сдавления