Лапароскопическая парциальная фундопликация по Тупе на 270 градусов

а) Показания для фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе :
— Плановые : упорная рефлюксная болезнь, несмотря на консервативное лечение при несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера; операция обычно выполняется лапароскопически.
— Противопоказания : симптомы рефлюкса вследствие нарушений опорожнения желудка или плохой подвижности пищевода.
— Альтернативные операции : фундопликация по Белси-Марку IV, лапароскопическая операция.

Возможные противопоказания

Выполнения оперативного вмешательства не рекомендуются:

  • В период острых инфекционных недугов, при обострении хронических болезней;
  • При декомпенсированной сердечной, почечной, печёночной недостаточности;
  • При наличии онкологических заболеваний, на любой стадии;
  • При сахарном диабете, в тяжёлой стадии;
  • Нахождение больного в тяжёлом состоянии, превышение возрастного порога в шестьдесят пять лет;
  • При укороченном, стриктуристом пищеводе;
  • Слабая перистальтика, зафиксированная вследствие манометрии.

Если у пациента не наблюдаются противопоказания, гастроэнтеролог назначает предоперационное обследование. Перед оперативным вмешательством пациенту рекомендуется соблюдать предписанное диетическое питание. Диета направлена на исключение продуктов богатых клетчаткой, молочных продуктов, свежих хлебобулочных изделий, чёрного хлеба. После фундопликации возможен повышенный метеоризм, диетическое меню помогает значительно уменьшить газообразование. Пациенту рекомендуется легко поужинать, на утро перед хирургическим вмешательством употребление еды запрещается.

Возможные противопоказания

Выполнения оперативного вмешательства не рекомендуются:

  • В период острых инфекционных недугов, при обострении хронических болезней;
  • При декомпенсированной сердечной, почечной, печёночной недостаточности;
  • При наличии онкологических заболеваний, на любой стадии;
  • При сахарном диабете, в тяжёлой стадии;
  • Нахождение больного в тяжёлом состоянии, превышение возрастного порога в шестьдесят пять лет;
  • При укороченном, стриктуристом пищеводе;
  • Слабая перистальтика, зафиксированная вследствие манометрии.

Если у пациента не наблюдаются противопоказания, гастроэнтеролог назначает предоперационное обследование. Перед оперативным вмешательством пациенту рекомендуется соблюдать предписанное диетическое питание. Диета направлена на исключение продуктов богатых клетчаткой, молочных продуктов, свежих хлебобулочных изделий, чёрного хлеба. После фундопликации возможен повышенный метеоризм, диетическое меню помогает значительно уменьшить газообразование. Пациенту рекомендуется легко поужинать, на утро перед хирургическим вмешательством употребление еды запрещается.

Описание процедуры

Для проведения операции используется общая анестезия, в период которой пациент находится в состоянии глубокого сна и не чувствует болевых ощущений.

Доктором выполняется небольшого размера разрез. С помощью лапароскопа (небольшого хирургического инструмента с камерой) будут проводиться все манипуляции. Доктору камера выводит на монитор изображение, которое помогает выполнять операцию качественно и не вслепую. Для того чтобы улучшить условия в период выполнения процедуры, в брюшную полость закачивается воздух. Доктор делает еще несколько небольших разрезов для введения в брюшную полость дополнительных, вспомогательных инструментов. Инструментами захватывают нужные края желудка и оборачивают их вокруг пищевода. При необходимости проводится также манипуляция по закрытию грыжи.

Читайте также: 

Некоторые доктора используют полостную технологию, иными словами, открытую операцию. В данном случае период реабилитации пациента будет в разы дольше.

Вся процедура в зависимости от сложности и наличия осложнений может длиться в пределах 2-4 часов.

Период восстановления после операции сопровождается дискомфортными ощущениями. Для того чтобы улучшить самочувствие пациента, доктора назначают обезболивающую терапию.

Пациент после фундопликации нуждается в особом уходе:

Описание процедуры
  • ходить с посторонней поддержкой можно только на вторые сутки после процедуры;
  • разрезы должны регулярно обрабатываться и накрываться сухой и стерильной повязкой;
  • в период купания место разрезов накрывается специальной водонепроницаемой пленкой (мочить разрезы можно будет только через неделю);
  • питание в основном жидкое ();
  • доктором назначается курс препаратного лечения противовоспалительного и антибактериального характера;
  • важно с максимальной точностью соблюдать все указания и предписания доктора.

Полностью восстановительный период займет от шести до восьми недель.

Осложнения после процедуры

К доктору нужно обратиться в срочном порядке, если заметили следующие признаки:

  • сильные боли в груди, одышка, кашель;
  • частое мочеиспускание с болевыми признаками, с жжением и с примесями крови в моче;
  • болевые ощущения в области живота, которые не реагируют на употребление спазмолитических препаратов;
  • наличие затруднительного глотания;
  • наличие отеков в области живота;
  • частые приступы тошноты и рвоты, которые не проходят после приема соответствующих лекарств;
  • кровотечения, опухоли, покраснения, сильные боли, нагноение разреза;
  • разнообразные признаки инфицирования, включая озноб и лихорадку;
  • иные дискомфортные и болевые симптомы.

Как делают фундопликацию в Швейцарской университетской клинике в Москве?

Профессор Константин Викторович Пучков, возглавляющий Швейцарскую университетскую клинику в Москве и являющийся ее главным хирургом – специалист мирового уровня в области классической и лапароскопической хирургии. За свою четвертьвековую практику он выполнил более 2000 усовершенствованных лапароскопических операций по методу Тупе для устранения ГПОД. Это малоинвазивные эндовидеохирургические вмешательства через несколько разрезов-проколов брюшной стенки длиной 5-10 мм с использованием современных ультразвуковых режущих, электрохирургических лигирующих инструментов, применением противоспаечных средств. Максимально щадящие, такие операции позволяют пациентам активизироваться с первого дня, постепенно расширять диету, и уже через полгода стать совершенно здоровыми, полностью отказавшись от пищевых, физических ограничений и медикаментов.

Профессор Пучков имеет специализации и многотысячный практический опыт в области хирургической онкологии, гинекологии, урологии и колопроктологии. Поэтому часто выполняет симультанные (сочетанные) операции, когда в рамках одной анестезии проводит хирургическое лечение сразу нескольких заболеваний. Например, выполняет парциальную фундопликацию по Тупе в связи ГПОД и холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита. И это – еще одно из весомых преимуществ.

Несмотря на чрезвычайно насыщенный рабочий график, ежедневные операции в Москве, Женеве или Фрайбурге, многочисленные мастер-классы в разных странах мира, руководство Швейцарской университетской клиникой в Москве, научную и преподавательскую деятельность, профессор Константин Викторович Пучков ежедневно консультирует пациентов дистанционно. Рассмотрев медицинские документы, он сможет оценить Вашу клиническую ситуацию, предложить вариант хирургического лечения ГПОД или предоставить второе мнение по рекомендациям других докторов. Обратившись к консультанту в нашем чате или заполнив форму заявки, Вы также сможете согласовать время видео-консультации или очного приема в Москве у профессора Пучкова.

Виды фундопликации

Золотым стандартом антирефлюксного оперативного лечения остается фундопликация по Ниссену. В настоящее время существует множество ее модификаций. Как правило, каждый хирург пользуется своим излюбленным способом. Различают:

1. Открытую фундопликацию. Доступ при этом может быть:

  • Торакальный – разрез проводится по межреберью слева. В настоящее время применяется очень редко.
  • Абдоминальный. Проводится верхне-срединная лапаротомия, отодвигается левая доля печени и проводятся необходимые манипуляции.

2. Лапароскопическую фундопликацию. Все более популярный метод ввиду малотравматичности для организма.

Виды фундопликации

Кроме различных видов доступа, фундопликации различаются по объему формируемой манжеты вокруг пищевода (360, 270, 180-градусная), а также по мобилизуемой части дна желудка (передняя, задняя).

слева: открытая фундопликация, справа: лапароскопическая фундопликация

Наиболее популярные виды фундопликаций:

  • Полная 360-градусная задняя фундопликация.
  • Передняя частичная 270-градусная фундопликация по Белси.
  • Задняя 270-градусная фундопликация по Тупе.
  • 180-градусная фундопликация по Дору.

Суть метода, разработанного Ниcceном

Задачей данного способа лечения является повышение давления в НПС с целью предотвращения рефлюксов, то есть забросов в пищевод желудочного сока и пищи. Фундопликация осуществляется как традиционным, так и лапароскопическим путём. Как правило, предпочтение отдаётся второму способу. Суть операции в том, чтобы создать пятисантиметровую «манжету», которая предотвратит рефлюкс, а также дальнейшее развитие эзофагита — раздражения и воспаления пищевода.

Для конструирования манжеты фундальным отделом желудка опоясывают пищевод. На следующем этапе сшиваются ножки диафрагмы (непосредственно крурорафия), в результате чего уменьшается диаметр пищевого отверстия. После этого заднюю стенку желудка соединяют с передней стенкой, формируя муфту, опоясывающую брюшной отдел пищевода. Одновременно для фиксации созданной манжеты и предупреждения рецидива захватывается оболочка передней стенки пищевода. В конечном итоге передняя брюшная стенка и передняя стенка желудка фиксируются швами.

В ходе операции улучшается опорожнение и снижается число преходящих расслаблений при растяжении желудка, восстанавливается функциональное состояние и анатомическое строение НПС, его тонус.

Возможные послеоперационные осложнения и побочные эффекты

Крурорафия фундопликация по Ниссену является верным способом прекращения рефлюкса, однако не исключает возникновения послеоперационных осложнений. В их число входят:

Суть метода, разработанного Ниcceном
  • дисфагия или расстройство акта глотания (в большинстве случаев проходит в течение полугода);
  • изжога;
  • вздутие живота;
  • диарея;
  • дискомфорт в животе;
  • язва желудочной манжеты;
  • смещение фундопликации в тело желудка или в грудную клетку;
  • расхождение фундопликации;
  • боли за грудиной и так далее.
Читайте также:  Особенности ухода за послеоперационными ранами

Большая часть осложнений обусловлена некомпетентным отбором пациентов, поскольку существует ряд противопоказаний, при которых фундопликация строго не рекомендуется.

Противопоказания к крурорафии фундопликации по Ниссену

Операция противопоказана пациентам с нескоординированной моторикой, тяжёлым эзофагитом, нарушениями моторики пищевода, стриктурой и укорочением пищевода. Именно поэтому перед непосредственным хирургическим вмешательством проводится тщательная диагностика, включающая исследование желудочно-кишечного тракта с помощью рентгена, эзофагогастродуоденоскопию, манометрию пищевода и суточное рН-мониторирование.

Возможные осложнения после операции фундопликации

Процент рецидивов и осложнений остается достаточно высоким – до 20%.

Возможные осложнения во время операции и раннем послеоперационном периоде:

  • Кровотечение.
  • Пневмоторакс.
  • Инфекционные осложнения с развитием перитонита, медиастинита.
  • Травма селезенки.
  • Прободение желудка или пищевода.
  • Непроходимость пищевода вследствие нарушения техники (слишком затянутая манжета).
  • Несостоятельность наложенных швов.

Все эти осложнения требуют раннего повторного оперативного вмешательства.

Возможны симптомы дисфагии (нарушение глотания) по причине послеоперационного отека. Эти симптомы могут сохраняться до 4-х недель и не требуют специального лечения.

  1. Стриктура (сужение пищевода) вследствие разрастания рубцовой ткани.
  2. Выскальзывание пищевода из сформированной манжетки, рецидив рефлюкса.
  3. Сползание манжеты на желудок, может привести к дисфагии и непроходимости.
  4. Формирование диафрагмальной грыжи.
  5. Послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.
  6. Дисфагия, метеоризм.
  7. Атония желудка вследствие повреждения ветви блуждающего нерва.
  8. Рецидив рефлюкс-эзофагита.

Процент послеоперационных осложнений и рецидивов зависит в основном от навыков оперирующего хирурга. Поэтому операцию желательно проводить в надежной клинике с хорошей репутацией у хирурга с достаточным опытом проведения таких операций.

Проведение операции открытым доступом возможно бесплатно по полису ОМС. Стоимость платной лапароскопической фундопликации составиттыс. рублей.

Фундопликация по Тупе

Андре Тупе, как и его предшественник Ниссен, использовал методику выделения пищевода путём накладывания на ножки диафрагмы швов. В данном случае полное окутывание не происходит, так как смещается дно желудка, создавая фундопликационную манжетку не на триста шестьдесят, а на сто восемьдесят градусов. Техника по Тупе предполагает свободную переднею правую часть, что способствует высвобождению блуждающего нерва. В последующем метод претерпел изменения, затрагивающие формирования манжетки на двести семьдесят градусов.

Основными преимуществами данного метода являются:

  • Значительная редкость формирования стойкой послеоперационной дисфагии.
  • Незначительное образование газов, приводящих к дискомфортному ощущению у пациента.
  • Наличие хорошей отрыжки, без затруднений.

Из отрицательных сторон выделяют значительно низкие антирефлюксные свойства, чем у методики Ниссена. К фундопликации по Тупе прибегают у пациентов с нейромышечной аномалией, так как есть высокая вероятность рецидивирующей дисфагии из-за сбоя в перистальтической сокращаемости, происходящей в пищеводе.