Лапароскопическая холецистэктомия протокол операции

Особенности проведения

Существует несколько вариантов проведения операции по удалению желчного пузыря малоинвазивными методами:

1. ЛХЭ, холецистэктомия лапароскопом;
2. ЧЧМХС, проводится при особом расположении желчного пузыря, который закрыт печенью.

Проведение операции первым способом позволяет совместить диагностическую холецистоскопию и непосредственно удаление жп. Назначение ЧМХС обычно обусловлено наличием спаек в брюшной полости или необычным расположением желчного пузыря.

Обе операции проводятся с минимальным рассечением кожи, поэтому не оставляют больших заметных швов. Рубцы от ЛХЭ и ЧЧМХС остаются не более 5 мм и абсолютно незаметны.

Подготовка к удалению желчного пузыря на стационаре

Кроме амбулаторной подготовки врачи советуют, за несколько дней перед операцией по удалению желчного пузыря лечь в стационар, чтобы провести полный комплекс необходимых диагностических мер. Для этого врач поможет составить список, что понадобится в стационаре, что взять с собой в больницу на операцию.

При нахождении больного в стационарных условиях проводится полный комплекс диагностики, включающий в себя лабораторные, инструментальные методы, а также физикальный осмотр больного врачами разной специальности. Врач может сделать дополнительные снимки желчного пузыря рентгеном, осмотреть брюшную полость и назначить дополнительные анализы:

• Коагулограмму.
• Общий анализ мочи.
• Биохимию и общий анализ крови.
• Мазок из влагалища у женщин.
• ЭКГ.
• Определение группы крови и резус-фактора человека.

Непосредственно в день операции проводится дополнительный осмотр пациента и повторные сдачи анализов. Осуществляется гигиеническая очистка пациента и выбривание волосков в местах будущего прокола кожи. Важным этапом подготовки в стационарных условиях является подготовка человека к наркозу, для чего анестезиолог тоже осматривает и готовит больного.

Как происходит операция?

Лапароскопическая холецистэктомия производится под эндотрахеальным наркозом (общим). Для облегчения визуализации всех органов брюшной полости, хирург с помощью специальной иглы вводит газ в брюшную полость. В специальные 4 надреза вводятся специальные инструменты и видеокамера.

Чтобы осуществить удаление желчного пузыря при лапароскопии необходимо отсечь артерии и пузырный проток, поэтому на них специально накладываются металлические клипсы. Через один из наиболее крупных надрезов происходит извлечение желчного пузыря, прокладывается тонкий дренаж к ложу желчного, на ранки накладываются швы.

При обнаружении в ходе операции сильного воспалительного процесса, при напряжении желчного пузыря, прироста окружающих органов или множества спаек — закончить операцию лапароскопическим методом, в таких случаях не удается, поскольку высок риск повреждения близлежащих органов.

Тогда хирурги переходят на открытую полостную операцию, поэтому каждого больного перед лапароскопией желчного пузыря предупреждают о возможности такого экстренного варианта.

Местные противопоказания к подобной операции обычно выявляются до операции, но могут обнаружиться в процессе лапароскопического осмотра и хирургического вмешательства:

• Внутрипеченочный желчный пузырь
• Острый панкреатит или механическая желтуха
• Онкологический процесс в желчном пузыре
• Значительные рубцово — инфильтративные изменения в печеночно-дуоденальной связе и шейке желчного

Протокол операции:

13:30 –14:30 Лапароскопическая холецистэктомия(на стойке Olympus).

Подэндотрахеальным наркозом произведеннебольшой поперечный разрез в верхнейточке Калька и с помощью 10 мм атравматическоготроакара наложен пневмоперитонеум –1,2 л CO2. Затем в типичныхместах проведены еще три троакара дляманипуляторов.

При осмотре органовбрюшной полости: печень не увеличена,поверхность гладкая, очаговых измененийне выявлено. Желчный пузырь 8X4X3 см, с утолщеннойстенкой, в рыхлых сращениях с желчный проток до 7 мм в диаметре.

С помощью манипуляторов и электрокоагуляциивыделен из сращений желчный пузырь,выделены пузырный проток и клипированы и отсечены ( по2 клипсы оставлены на проксимальныхотделах).

Желчныйпузырь выделен из ложа с помощью «крючка– манипулятора» и ножниц, а затем удаленчерез 20 мм троакальный разрез воколопупочной области. Тщательныйгемостаз с помощью «лопаточки» иэлектрокоагуляции.

Дренаж к ложу желчногопузыря. После удаления воздуха из брюшнойполости все троакары удалены. Рапортмед. сестры: все инструменты и марлевыйматериал – на месте. Швы на кожныеразрезы. Асептические повязки.

Макропрепарат:желчный пузырь 8 X4X3 см, с утолщенной стенкой, в просветекрупный конкремент.

Дневники (послеоперационные)

Состояние больного на умеренные боли в областипослеоперационной раны.

Кожные покровы бледно-розового цвета,чистые. В легких дыхание везикулярное,хрипов нет. ЧДД – 18. Пульс – 78 уд. В влажный, чистый. Живот не вздут,при пальпации мягкий, умеренно болезненв области послеоперационной симптомов нет. Перистальтикакишечника отчетливая. Повязка чистая,сухая.

Диагноз: 1-е сутки после операции –холицистэктомии, по поводу хроническогокалькулезного холицистита. Послеоперационноетечение без особенностей.

Состояние больного на умеренные боли в областипослеоперационной раны.

Кожные покровы бледно-розового цвета,чистые. В легких дыхание везикулярное,хрипов нет. ЧДД – 18. Пульс – 78 уд. АД138/75 В минут. Язык влажный,чистый. Живот не вздут, при пальпациимягкий, болезнен в области послеоперационнойраны. Перитонеальных симптомов кишечника чистая, сухая. Мочилсясамостоятельно.

Диагноз: 1-е сутки после операции –аппендэктомии, по поводу хроническогоаппендицита. Послеоперационное течениебез особенностей.

С целью обезболивания больному назначенраствор промедола 2% – 1,0 п/к. Ранее промедолне вводился.

Состояние больного на умеренные боли в областипослеоперационной раны.

Кожные покровы бледно-розового цвета,чистые. В легких дыхание везикулярное,хрипов нет. ЧДД – 18. Пульс – 78 уд. В 135/82 влажный, не вздут, при пальпации мягкий,умеренно болезнен в области послеоперационнойраны. Перитонеальных симптомов кишечника чистая, сухая.

Мочился самостоятельно.

Диагноз: Диагноз:2-е сутки после операции– холицистэктомии, по поводу хроническогокалькулезного холицистита. Послеоперационноетечение без особенностей.

третий деньпослеоперационного периода. Состояниеудовлетворительное. Жалоб Кожные покровы лимфоузлы везикулярное,хрипов сердца ясные, удовлетворительных свойств, счастотой 70 в минуту. АД 132/86 мм рт. ст. ЧДД17 в минЯзык влажный.

Живот мягкийбезболезненный. Симптомы раздражениябрюшины отрицательные. Диурез адекватный. Status localis: С области послеоперационногорубца признаков воспаления :ЖКБ. Состояние после :снятие деньпослеоперационного периода. Состояниеудовлетворительное. Жалоб нет. Сознаниеясное.

Кожные покровы лимфоузлы везикулярное,хрипов сердца ясные, удовлетворительных свойств, счастотой 80 в минуту. АД 135/85 мм рт. ст. ЧДД16 ударов в влажный. Животмягкий безболезненный. Симптомыраздражения брюшины адекватный.

Status localis: С областипослеоперационного рубца признаковвоспаления : ЖКБ. Состояниепосле :подготовкак пятый деньпослеоперационного периода. Состояниеудовлетворительное. Жалоб нет. Сознаниеясное. Кожные покровы лимфоузлы неувеличены.

Дыхание везикулярное,хрипов сердца ясные, удовлетворительных свойств, счастотой 68 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. ЧДД17 ударов в влажный. Животмягкий безболезненный. Симптомыраздражения брюшины адекватный. Status localis: С областипослеоперационного рубца признаковвоспаления нет.

Диагноз: ЖКБ. Состояниепосле :выписка

Как подготовиться к операции

Перед холецистэктомией выполняют предварительные меры. Вначале пациент проходит обследование за 1-1,5 недели до холецистэктомии. Больной сдает:

• общий и биохимический анализы крови;
• коагулограмму;
• анализ крови на гепатит, ВИЧ, сифилис;
• мазок из влагалища – для женщин;
• электрокардиограмму, флюорографию и ультразвуковое исследование органов пищеварения.

По показаниям назначают колоноскопию, холангиопанкреатографию, фиброгастроскопию и другие необходимые анализы. К операции допускают, если показатели в пределах нормы. В противном случае состояние пациента вначале стабилизируют, а потом направляют его в хирургическое отделение.

Схема подходит для планового удаления желчного пузыря. В экстренных случаях у хирургов есть всего два часа на подготовку.

За 2 недели до операции с пациентом беседуют хирург и анестезиолог. Они рассказывают о возможных осложнениях, ходе операции, как удаляют желчный пузырь, и объясняют, как подготовиться к холецистэктомии.

Дальше подготовку к лапароскопии или лапаротомии делают самостоятельно. Она включает:

• диету. За 2 недели до холецистэктомии едят легкоусвояемую пищу, которая не провоцирует желчеобразование;
• выполнение лечебной гимнастики, назначенной врачом;
• употребление легкоусваиваемой пищи накануне операции;
• отказ от еды вечером после и от питья после ;
• накануне операции на желчный пузырь и утром – прием слабительных средств совместно с проведением клизм.

С утра пациент моется, надевает чистую одежду и сбривает волосы на животе. Перед операционной снимает украшения, очки, контактные линзы.

Для подготовки к холецистэктомии нужно сдать анализы и пройти следующие процедуры:

• Клиническое исследование урины и крови;
• Биохимия, которая предполагает определение АЛТ, общего белка, АСТ, щелочной фосфатазы, К, мочевины, Na, билирубина, Cl, общего холестерина, глюкозы, креатинина, фибриногена;
• Проведение инструментальных обследований: ЭКГ, флюорография, ЭГДС;
• Определение гепатита, ВИЧ, сифилиса;
• Назначают коагулограмму, определяют группу крови и резус-фактора;
• Обследования у докторов: стоматолог, терапевт.

Тактику удаления желчного пузыря определяют на основании осмотра, результатов проведенных исследований. Подготовка к операции предполагает прекращение приема коагулянтов, НПВС и витамина Е за 10 суток до предполагаемой даты.

Вечером накануне хирургического лечения необходим полный отказ от приема пищи после 18 часов. За 6-8 часов до манипуляций следует отказаться от употребления жидкости. Вечером и утром перед операцией проводят очистительную клизму. Для очищения кишечника можно использовать слабительные препараты.

Холецистэктомия: сравнительная оценка методов и возможные осложнения

Холецистэктомия -операция по удалению желчного пузыря. Выполняется при — холецистите (воспалении желчного пузыря) и его разновидностях.

Различают калькулезный холецистит  и бескаменный, острый и хронический холецистит.

. При открытом способе вмешательства выполняется разрез 15-30 см под правой реберной дугой или по срединной линии живота от грудины до пупка. Желчный пузырь выделяется из толщи жировых тканей, спаек и т.п.

, лигатурой (нитью) перевязываются или металлическими клипсами клипируются (пережимаются) кровеносные сосуды и желчные протоки, подходящие к пузырю. Последний (отсоединяется от печени и удаляется.

Ложе печени для остановки кровотечения ушивается кетгутом или применяются другие методы — коагуляция, ультразвук, лазер. Операционная рана ушивается шовным материалом.

При лапароскопическом способе выполнения вмешательства суть его остается той же: накладываются титановые клипсы на сосуды и проток, ведущие к пузырю, последний отделяется от печени и извлекается из брюшной полости. Ложе печени обрабатывается коагуляцией, лазером или ультразвуком.

Брюшная стенка в ее верхнем отделе и в области пупка прокалывается четырьмя (реже, тремя) троакарами — два диаметром 5 мм и два — 10 мм. Через один троакар вводится лапароскоп с видеокамерой для наблюдения на экране монитора за ходом операции, через три других — лапароскопические зажимы, ножницы, клип-аппликатор (инструмент для наложения клипс).

Отсеченный от печени пузырь извлекается через один из троакаров. Троакарные раны 5 мм заклеивают пластырем, 10 мм — ушивают рассасывающимися нитями, швы не снимают.

Существует также еще более косметичная методика — микролапароскопия. При ней применяются инструменты и лапароскоп диаметром 2 мм и тогда на коже остаются точечные, практически незаметные рубцы, а пузырь извлекается через единственный 10 мм троакар, введенный через пупок. Рубец в пупке также практически незаметен.

Ушивание раны толстой кишки

Небольшие единичные колотые раны толстой кишки подлежат ушиванию. Их можно зашить кисетным швом, но в отличие от ран тонкой кишки — с последующим наложением двух рядов серозно-мышечных швов.

Большие по размерам раны толстой кишки требуют ушивания трехрядным швом: первый ряд — непрерывный вворачивающий кетгутовый шов через все слои, затем, после смены салфеток, инструментов и перчаток, накладываются второй и третий ряды серозно-мышечных швов.

Билет№33

Ампутации и реампутации конечностей. Показания, способы, техника.

• Моменты оперативного приема
• · Выкраивание кожно-подкожно-апоневротических лоскутов;
• · Рассечение мышц ножом (в последнюю очередь медиальной стороны, где располагается основной сосудисто-нервный пучок);
• · Обработка надкостницы (апериостальным, периостальным или субпериостальным способом);
• · Перепиливание кости (под ретрактором, опил без острых краев, аккуратный, чуть округлый);

· Обработка костного опила. При ампутациях голени необходимо срубить бугристость большеберцовой кости. При ампутации с пересечением непарных костей малоберцовая кость перепиливается выше большеберцовой, лучевая выше локтевой из-за неравномерного роста;

1. · Обработка нерва (находят по проекционной линии, выделяется из окружающих тканей, аккуратно как можно выше туго, но не грубо перевязывается кетгутовой лигатурой, выше лигатуры вводится новокаин 0,5-1 % 2-3 мл, только затем 95 % спирт, после чего кончик отсекается ниже лигатуры лезвием бритвы);
2. · Ревизия культи, иссечение нежизнеспособных мышц (не сокращаются, цвета варёного мяса), на голени всегда — камбаловидной мышцы, гемостаз прошивными лигатурами;
3. · Раздельная перевязка элементов сосудисто-нервного пучка;
4. · Шов на мышцы (кроме тяжелой ишемии, огнестрельной раны, анаэробной инфекции).
5. Реампутация – повторная ампутация, применяемая для создания культи, годной для протезирования. Основными показаниями к реампутации явля­ются: незаживающие раны и язвы на куль­те; обширные, склонные к изъязвлению руб­цы, затрудняющие пользование протезом; остеомиелиты; болезненные экзостозы куль­ти; упорные боли

Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 179;