Лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы

Так называемое ложное новообразование на пищеварительном органе с эндокринологическими функциями отличается от истинной опухоли. Возникает псевдокиста поджелудочной железы в силу ряда причин и имеет свои особенности. Какие симптомы характерны для приобретенного заболевания? Как оно диагностируется и лечится? Какие медицинские прогнозы существуют для больных, проходящих терапию по данному диагнозу?

Что нужно знать о диагнозе?

При образовании кисты начинается некроз ткани, что способствует появлению зернистой массы и накапливанию панкреатического секрета.

Есть два вида кистозных образований — врожденные и приобретённые.

Киста может поражать все области поджелудочной железы – головную часть, тело железы и ее хвостовую часть. Новообразование может быть простым или осложненным.

В медицинском мире патологические полости в тканях разделяют на два вида согласно их морфологической природе:

  • полости, являющиеся результатом воспаления и не имеющие пограничных тканей;
  • новообразования, сформированные впоследствии закупорки протоков.

В свою очередь опухоли, которые являются последствием осложнений острого панкреатита, разделяются на:

  1. Острые, которые не имеют своих стенок и используют для этих целей паренхиму железы или протоки, панкреатическую клетчатку. Иногда в роли стенок выступают покрытия соседних органов.
  2. Подострые жидкостные образования, которые имеют стенки из фиброзной ткани.
  3. Результатом панкреонекроза может стать появление полости, заполненной гноем – это абсцесс.

Панкреатит – это самая распространённая причина появления кист, на его долю приходится:

  • при остром воспалении поджелудочной железы – от 5% до 20 процентов случаев возникновения кисты, которые появляются в период 3 – 4 недели заболевания;
  • хронический панкреатит является виновником появления постнекротической кисты в 75% случаев.

В остальных случаях кистозные образования появляются в результате появления камней в желчном пузыре, когда нарушается вывод панкреатического сока.

Помимо этого формирование кист может происходить в результате механических травм поджелудочной, при обструктивном хроническом панкреатите и при стенозе сфинктера Одди.

Патологии в поджелудочной железе формируются следующим образом:

  1. Происходит повреждение тканевых покрытий, которое сопровождается накоплением нейтрофилов и лимфоцитов, разрушительными и    воспалительными процессами.
  2. Пораженная область ограничивается от функционально-активных эпителиальных клеток, в результате чего начинается разрастание соединительных тканей и формируется грануляция.
  3. Организм, пытаясь защититься от разрушительных процессов, атакует воспаление, иммунные клетки уничтожает тканевые    элементы в очаге воспалительного процесса, что образует полость.
  4. В зависимости от местонахождения полости, в ней могут скопиться панкреатический сок, тканевые покрытия, воспалительный экссудат или даже кровь. Последнее возможно при повреждении сосудов.

Внутрипротоковая гипертензия является главным фактором появления опухолей, ведь при ней давление внутри полости может увеличиваться в три раза, что провоцирует повреждение мелких сосудов.

Лечебные меры

Лечение заболевания объединяет комплекс хирургических и терапевтических мероприятий. К первым относится внешнее или внутреннее дренирование. Ко второму типу – внутривенное введение жидких антисептических растворов, организация щадящего питания. Пища должна быть хорошо разваренной, протертой, с достаточным содержанием белка.

Хирургическая операция назначается при величине псевдокисты размером более 6 см. Решение об удалении выносится при локализации опухоли в хвосте и в районе головки поджелудочной железы.

Консервативный курс терапии длительный, занимает по времени несколько месяцев. Врач-гастроэнтеролог назначает препараты:

  • ингибиторы протонной помпы;
  • блокаторы Н2-гистаминных рецепторов;
  • холинолитики.

Внешнее дренирование осуществляется через кожу, внутреннее – в желудок

Если расстояние между желудком и кистой меньше 1 см, что устанавливают инструментальные методы диагностики, то дренирование содержимого псевдокисты выполняется в желудок. Через катетер полость промывается антисептической жидкостью. При расстоянии больше 1 см выполняется наружное дренирование.

Лечебные меры

После хирургического вмешательства возможны осложнения:

  • образование рубцов, некроз тканей (в 73% случаев);
  • инфицирование, свищи, абсцесс (20%);
  • кровоизлияние (10-12%);
  • возможно нарушение целостности слизистых оболочек других, рядом расположенных, органов.

Общие меры профилактики патологии включают в себя избежание травм брюшной полости, ведение здорового образа жизни и правильного питания. Лечатся больные по индивидуальному плану. Многое зависит от наличия или отсутствия описанных выше факторов.

Медицинская статистика такова, что летальность при данном заболевании составляет около 11%, при осложнениях численное значение возрастает до 30%. Часто встречаются рецидивы появления псевдовкист после проведенных хирургических и консервативных терапевтических мероприятий.

Аделина Павлова Медсестра общего профиля. Более 40 лет рабочего стажа. Копирайтер на пенсии. Подробнее об авторе Все статьи автораПоследнее обновление: 3 сентября, 2020

Псевдокиста поджелудочной железы: причины, первые признаки и лечение

Псевдокиста поджелудочной железы — осложнение острого панкреатита, является новообразованием, заполненным панкреатическим соком. Стенки представляют собой достаточно плотную соединительную ткань. Изнутри полость выстлана гранулоцитами и фиброцитами.

Причины и механизм развития

Причинами формирования заболевания могут стать следующие факторы:

  • алкоголизм, чрезмерное употребление спиртных напитков;
  • неправильное питание, потребление жирных, жареных, копченых продуктов;
  • обширный некроз тканей за счет активного воспалительного процесса;
  • закупорка вирсунгова протока камнями и опухолью;
  • операция на близлежащих органах, травма живота;
  • сопутствующие заболевания в виде желчнокаменной болезни и калькулезного холецистита.
Читайте также:  Синдром Гольденхара: что это, причины, симптомы, лечение и операция

Патология развивается стадийно. Первая стадия начинается с образования кистозной полости, выстланной грануляционной тканью. Процесс длится около четырех – шести недель. Для второй стадии характерно постепенное ограничение полости от окружающих тканей соединительнотканной капсулой.

Формирование продолжается около двух – месяцев. При третьей стадии капсула уплотняется, внутри полости все еще накапливается ферментативный секрет. Продолжительность составляет еще около полутора – двух месяцев. Четвертая стадия по-другому называется фазой «созревания» кисты.

Новообразование спокойно отделяется от всего органа.

Псевдокиста поджелудочной железы: причины, первые признаки и лечение

Согласно международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ 10) болезнь относится к разделу других патологий поджелудочной железы под кодом К86.2.

В зависимости от течения заболевания бывает трех типов:

  • острая;
  • подострая;
  • хроническая.

Без должной медицинской помощи патология может закончиться летальным исходом.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от течения заболевания, при своевременной диагностике и лечении он благоприятный. Однако, так как пациенты поздно обращаются к врачу, летальность в послеоперационный период составляется 40-50%. Вся профилактика базируется на устранении приступов острого панкреатита, правильном питании, отказе от вредных привычек и своевременном лечении сопутствующих патологий.

Лечение диетой

В том случае, когда псевдокиста себя никак не проявляет, врачи не рекомендуют проводить каких-либо терапевтических мероприятий. Оперативное вмешательство тоже не проводится. Существует вероятность, что подобные образования могут рассосаться самостоятельно, даже при отсутствии медикаментозного лечения. Обычно больным, имеющим псевдокисту поджелудочной железы, рекомендуется выполнение следующих назначений:

  • пациент должен постоянно соблюдать строгую диету;
  • больному необходимо регулярно проходить обследования и следить за состоянием поджелудочной железы;
  • периодически нужно сдавать анализы, чтобы не пропустить ухудшение состояния организма;
  • можно попробовать рецепты народной медицины.

Строгая диета, предписываемая врачами при заболеваниях поджелудочной железы, подразумевает исключение из рациона следующих продуктов:

  • жирное мясо и сало;
  • любые алкогольные напитки;
  • перченую или соленую пищу;
  • маргарин;
  • кетчупы, майонезы;
  • кофе, крепкий чай, сладкий газированные напитки;
  • кондитерские изделия, содержащие большое количество жира и сахара.

Рекомендуется употреблять в пищу больше фруктов и овощей. Перед употреблением продукты лучше проваривать или готовить на пару. Не следует употреблять горячую или холодную пищу. К диете можно добавить лечение народными средствами, вместе они помогут избавиться от лишнего количества желчи и улучшить работу поджелудочной железы.

Лечение острого и хронического панкреатита. Хирургическое лечение панкреатита

Данное заболевание относится к специализациям: Гастроэнтерология

Для лечения острого панкреатита обычно требуется госпитализация и курс терапии, который позволит нормализовать состояние поджелудочной железы.

Капельницы помогут восполнить потерю жидкости в организме и поддержать нормальное артериальное давление. Пока воспаление поджелудочной железы не пройдет, может потребоваться прием обезболивающих лекарств.

Кроме того, чтобы избежать лишних нагрузок на поджелудочную железу, потребуется соблюдать диету в течение 3-7 дней.

Если причиной панкреатита стали камни в желчном пузыре, для лечения панкреатита может потребоваться процедура под названием эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, или РХПГ.

В ходе РХПГ удаляются камни из общего желчного протока. В некоторых случаях, уже после того, как приступ острого панкреатита пройдет, может проводиться операция по удалению желчного пузыря.

Она часто помогает предотвратить приступы панкреатита в будущем.

Для лечения хронического панкреатита в тех случаях, когда случаются приступы острого панкреатита, используются все методы, о которых мы рассказывали выше. В целом же относительно лечения хронического панкреатита стоит знать следующее.

Большинство случаев хронического панкреатита вызываются чрезмерным употреблением алкоголя. И для лечения нужно от него отказаться. Даже небольшое количество спиртного у больных панкреатитом может вызвать сильную боль и осложнения.

Для того, чтобы избавиться от постоянной боли при хроническом панкреатите, стоит отказаться от алкоголя, есть пищу с низким содержанием жиров и если это необходимо – принимать обезболивающие лекарства.

Работе поджелудочной железы могут помочь и лекарства-ферменты.

В любом случае, после назначения курса лечения панкреатита вам потребуется регулярно проходить обследование у своего врача (примерно каждые 3-6 месяцев), чтобы убедиться, что лечение подобрано правильно и у вас нет осложнений от хронического панкреатита. В их число могут входить и повторяющиеся приступы острого панкреатита. Хронический панкреатит опасен еще тем, что увеличивает риск развития рака поджелудочной железы.

При развитом хроническом панкреатите организм плохо усваивает жиры. Одним из симптомов этой проблемы становится жирный стул с неприятным запахом (стеаторея).

Кроме того, возникают проблемы с весом, потому что поджелудочная железа перестает вырабатывать ферменты, необходимые для переваривания жиров и белков. Восполнить их недостаток в организме помогут панкреатические ферменты в таблетках.

Возможно, потребуются и инъекции инсулина, если поджелудочная железа перестала вырабатывать его в достаточном количестве.

Возможно, для лечения панкреатита врач рекомендует операцию, которая позволит расширить узкий проток поджелудочной железы, удалить ткани или камни, которые блокируют проток поджелудочной железы. Хирургическое лечение панкреатита также помогает избавиться от псевдокисты.

При развитии серьезных осложнений от хронического или острого панкреатита также может понадобиться хирургическая операция. Иногда она необходима и в том случае, кода на фоне панкреатита развивается инфекция, или же терапевтическое лечение не дает нужного эффекта.

Читайте также:  Диагностика и лечение спазма сфинктера прямой кишки

Мы собрали для Вас интересную и полезную информацию, связанную с гастроэнтерологией. В статьях описываются заболевания желудочно-кишечного тракта, их симптомы, диагностика и лечение, а также самые современные методы обследования и лечения.

Псевдокиста поджелудочной железы: причины, первые признаки и лечение

Псевдокиста поджелудочной железы — осложнение острого панкреатита, является новообразованием, заполненным панкреатическим соком. Стенки представляют собой достаточно плотную соединительную ткань. Изнутри полость выстлана гранулоцитами и фиброцитами.

Причины и механизм развития

Причинами формирования заболевания могут стать следующие факторы:

  • алкоголизм, чрезмерное употребление спиртных напитков;
  • неправильное питание, потребление жирных, жареных, копченых продуктов;
  • обширный некроз тканей за счет активного воспалительного процесса;
  • закупорка вирсунгова протока камнями и опухолью;
  • операция на близлежащих органах, травма живота;
  • сопутствующие заболевания в виде желчнокаменной болезни и калькулезного холецистита.

Патология развивается стадийно. Первая стадия начинается с образования кистозной полости, выстланной грануляционной тканью. Процесс длится около четырех – шести недель. Для второй стадии характерно постепенное ограничение полости от окружающих тканей соединительнотканной капсулой.

Формирование продолжается около двух – месяцев. При третьей стадии капсула уплотняется, внутри полости все еще накапливается ферментативный секрет. Продолжительность составляет еще около полутора – двух месяцев. Четвертая стадия по-другому называется фазой «созревания» кисты.

Новообразование спокойно отделяется от всего органа.

Согласно международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ 10) болезнь относится к разделу других патологий поджелудочной железы под кодом К86.2.

В зависимости от течения заболевания бывает трех типов:

  • острая;
  • подострая;
  • хроническая.

Без должной медицинской помощи патология может закончиться летальным исходом.

Симптомы

Клиническая картина зависит от размеров, расположения по отношению к близлежащим органам и скорости развития воспалительного процесса. При размерах новообразования до пяти сантиметров, больной вообще не испытывает какого-либо дискомфорта, а псевдокиста является находкой при ультразвуковом исследовании или патологоанатомическом вскрытии брюшной полости.

При больших размерах псевдокисты, особенно расположенной на головке органа, на первый план выходит болевой синдром. Боль отмечается в эпигастральном углу, правом и левом подреберье.

Псевдокиста поджелудочной железы: причины, первые признаки и лечение

Крупная псевдокиста на теле поджелудочной железы

Интенсивность различна, дискомфорт может приобретать ноющий, тянущий характер, а может напоминать кинжальное ранение от центра к периферии. Болевой синдром становится нестерпимой в нескольких случаях:

  • повышение давления в протоках органа;
  • повышение давления в желчных протоках;
  • давление новообразования на окружающие нервные окончания;
  • нарушение целостности псевдокисты, ее абсцедирование, кровотечения и так далее.

На втором месте по выраженности симптоматики стоит диспепсический синдром, который включает тошноту, неукротимую рвоту, снижение аппетита, метеоризм, слабость, расстройство стула. Стул при этом приобретает блеск за счет непереваренных жиров, подобный кал называют стеатореей. Итогом становится обезвоживание организма, ухудшающее самочувствие пациента.

При сдавливании желчного пузыря также наблюдается зуд кожных покровов, желтушность слизистых оболочек, эпидермис, увеличение печени, селезенки, темный окрас мочи, то есть клиническая картина напоминает механическую желтуху.

При абсцессе и активном размножении патогенной микрофлоры возможно повышение температуры, озноб, чрезмерное потоотделение, бледность кожи, снижение артериального давления, тахикардия, то есть появляются типичные признаки интоксикации организма.

Лечение

Терапия варьирует в зависимости от размеров псевдокисты. Хирургическое вмешательство показано при размерах новообразования более шести — семи сантиметров в диаметре, при наличии инфекционно-зараженных, а также быстрорастущих опухолей.

Удаление полости вместе с ее капсулой производится лапаротомически совместно с ревизией всех близлежащих органов.

В последнее время все большую популярность приобретают малоинвазивные пункционные методы, позволяющие убрать ферментативное содержимое.

На видео проводится трансмуральная цистодуоденостомия у пациента с хроническим панкреатитом. Внимание! Не рекомендуется к просмотру людям с тонкой (неустойчивой) психикой.

Из медикаментов и растворов наибольшей эффективностью обладают:

  • ингибиторы протонной помпы (омепразол);
  • блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин);
  • м-холинолитики (атропин);
  • растворы солей калия и натрия для внутривенного введения.

Пациентам показана диета, запрещающая употреблять жареную, копченую, жирную, острую, консервированную пищу. Блюда должны быть небольших объемов, частота приема составлять пять – шесть раз.

Тактика лечения

Небольшие, не сформированные  полностью псевдокисты размером менее 60 мм допускают консервативные методы терапии с постоянным контролем динамики. При этом применяются следующие группы медикаментов:

  • ингибиторы протонной помпы (ИПП);
  • блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов;
  • холинолитики.

Действие препаратов основано на сокращении секреции соляной кислоты и, соответственно, понижении кислотности.

Часто подобное лечение дополняется установкой чрезкожного катетера, который позволяет промывать кистозную полость антисептиками в течение нескольких месяцев. За это время киста, либо проявит склонность к рассасыванию, либо будет расти.

Крупные или осложненные псевдокисты требуют хирургического лечения. Часто ему предшествует прием упомянутых выше медикаментов – это помогает избежать постоперационных осложнений.

Тактика лечения

Среди «щадящих» оперативных методик терапии псевдокист выделяют:

  • чрезкожное (пункционное) наружное дренирование – минимально инвазивно вмешательство, позволяющее устранить патологическое скопление жидкости. Нельзя проводить при тяжелом состоянии пациента или кровоизлиянии в кистозную полость. Операция может повлечь кровотечение, подтекание кистозной жидкости и инфицирование брюшной полости;
  • эндоскопические операции по дренированию кисты в просвет желудка (цистогастростомия) или 12-и перстной кишки (цистодуоденостомия), либо анастомоз между кистой и тонкой кишкой. Проводится только при определенных локализациях кисты и может повлечь осложнения;
  • лапароскопические операции по наложению анастомозов – аналогичны предыдущим, однако предполагают сочетание улучшенной визуализации и минимальной травматизации. Также не исключены осложнения.

Среди операций с доступом через открытую брюшную полость применяют:

  • марсупиализацию – наружное дренирование с подшиванием в рану передней стенки брюшины. Часто единственный выход при осложненных перитонитом, сепсисом или гнойным воспалением кистах;
  • радикальное вмешательство – удаление псевдокисты вместе с частью поджелудочной железы. Методика не может применяться, если стенки кисты образованы тканями соседних органов.
Читайте также:  Непроходимость кишечника: симптомы у взрослых, лечение

Внимание! Выбор конкретной тактики хирургических манипуляций будет зависеть от размеров и локализации полости, состояния пациента и наличия осложнений.

Переднебоковой внебрюшинный доступ

Поясничный внебрюшинный доступ к задней поверхности поджелу­дочной железы осуществляется через треугольник Лесгафта-Грюнфель-да. Разрезы кожи производят слева или справа в поясничной области под XII ребром, начиная от наружного края мышцы — выпрямителя спины.

наружный край широчайшей мышцы спины и внутренний край наруж­ной косой мышцы разводят по ходу волокон, вскрывают среднюю и по­перечную пластинки тораколюмбальной фасции. Почка с окружающей клетчаткой оттесняется кпереди и латерально.

Кожный разрез начинают в левом подреберье на проекции наружного края прямой мышцы живота, на расстоянии 4 см от края реберной дуги. Разрез продолжают вниз под острым углом к прямой мышце живота;

на уровне пупка направление меняется — плавно закругляясь, он перехо­дит на боковую стенку живота и заканчивается на уровне задней подмы­шечной линии. По ходу волокон разводится наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота, рассекается поперечная фасция.

Ладонью отслаивается брюшина до позвоночника, задний листок па­риетальной брюшины отделяется от нижнего края и передней поверхно­сти поджелудочной железы.

Поджелудочная железа доступна манипуляциям от хвоста до аорты, все три внебрюшинных доступа не обеспечивают оптимальных условий для вмешательства на поджелудочной железе и внепеченочных желчных путях. Поэтому применение их в первую неделю заболевания нецелесообразно. Поясничный и заднебоковой доступ позволяют дренировать гнойники, однако глубокая операционная рана предрасполагает к возникновению межмышечных флегмон и затеков.

Наиболее оптимален переднебоковой внебрюшинный доступ, обеспечивающий хорошие условия для дренирования забрюшинной клетчатки и сальниковой сумки, секвестр- и некрэктомии. Некротизированная клет чатка может быть удалена вдоль всей левой половины железы. По нашеч му опыту, это оптимальный доступ в фазе гнойных осложнений.

Переднебоковой доступ может быть легко переведен в чрезбрюшии-ный, что обеспечивает оптимальные условия для манипуляций на селм зенке, поджелудочной железе, ободочной кишке. В таблице 17 приведена сравнительная характеристика различных внебрюшинных доступов к поджелудочной железе.

Таблица 17. Внебрюшинные доступы к поджелудочной железе

Доступ

Длина раны, мм

Ширина раны,

мм

Глубина раны,

мм

Угол наклона, °

Поясничный

91,5

72,4

90-140

64-76°

Заднебоковой

95.2

104,6

132,5

56-68°

Переднебоко­вой

210

140,0

148

56-62°

Абдоминизация поджелудочной железы

Обоснование и показания: операция позволяет отграничить первичный патологический очаг в поджелудочной железе от прилегающих органов и тканей, осуществить механическую и биологическую защиту забрюшинной клетчатки от воздействия панкреатического сока и токсинов Изолируются солнечное сплетение и нервные волокна забрюшинной клетчатки. Предотвращается всасывание ферментов и продуктов распада из клетчатки, обильно снабженной лимфатическими и кровеносными со­судами. Сохраняется поджелудочная железа. Может быть выполнена как при геморрагическом, так и при жировом панкреонекрозе.

После верхнесрединной лапаротомии широко рассекают желудочно-ободочную связку, ревизуют поджелудочную железу и парапанкреа-тическую клетчатку. Париетальную брюшину рассекают вдоль нижнего края поджелудочной железы.

Под железу подводят пальцы и выделяют ее заднюю поверхность из шбрюшинной клетчатки до перешейка. Затем приподнимают брюшину у верхнего края железы и рассекают ее под контролем зрения. После рассе­чения брюшины производят мобилизацию поджелудочной железы, ко­торая остается фиксированной только в области головки и хвоста.

Свободный конец большого сальника вводят через разрез вдоль нижнего края, проводят его под железой, выводят вдоль верхнего края и укла­дывают на переднюю поверхность железы (рис. 35).

Рис. 35. Подведение большого сальника за поджелудочную железу (Козлов В.А.,1988)

Вдоль нижнего края поджелудочной железы между сальником и ниж­ней поверхностью укладывают дренажную трубку с боковыми отверстия­ми и выводят ее через отдельный разрез в поясничной области слева (рис. 36). Если сальник по каким-то причинам невозможно использовать, ограничиваются выделением железы, введением дренажной трубки под железой в забрюшинной клетчатке.

Рис. 36. Подведение большого сальника за железу в сочетании с дренированием

При локализации некроза в области головки железы двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру. Большой сальник рассекают на две части: правую часть подводят под головку железы, левую — под хвост и тело. Подводят дренажную трубку. При необходимости выполняется дренирование брюшной полости, декомпрессивная холецистостома. Брюшная стенка послойно ушивается.

При мобилизации задней поверхности железы возможно кровотече­ние из сосудов забрюшинной клетчатки, селезеночной вены. Кровотече­ние останавливают путем прошивания сосуда или тампонады. По дан­ным B.C. Савельева и соавт. (1983), из 23 оперированных подобным мето­дом, выздоровели 19 больных. Из них у 15 в отдаленные сроки не обнаружено признаков хронического панкреатита. В.А. Козлов (1988) сообщил о 33,8% летальных исходов после операции абдоминизации поджелудочной железы (всего оперировано 68 больных). Таким образом, летальность при абдоминизации железы превышает таковую при консер­вативном лечении.

Оментопанкреатопексия и абдоминизация поджелудочной железы не останавливают течение процесса в ацинусах. Данные вмешательства расчитаны на защиту забрюшинной клетчатки от агрессивного воздейст­вия панкреатического сока и создание оттока содержимого сальниковой сумки из организма.