АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ДЕТЕЙ

Дети в возрасте до 1 г. имеют более высокую частоту осложнений, чем дети старшего возраста. Эти осложнения связаны с оксигенацией, вентиляцией, дыхательными путями и реакцией на анестетики и другие лекарственные средства; они чаще возникают у детей с физическим состоянием 3-4 класса по ASA. Новорожденные, особенно недоношенные дети, функционируют на грани своих возможностей, таким образом, любой стресс обычно плохо переносится ребенком. Эта уязвимость может быть обусловлена:

Дети под наркозом

Иногда состояние здоровья детей требует проведения оперативных вмешательств и адекватного обезболивания этих процедур. Большую часть из всех вмешательств проводят, когда дети под наркозом,только некоторые из манипуляций допускают местного обезболивания. Однако, если с местной анестезией все более или менее понятно, то общее обезболивание вызывает много страхов и сомнений. Так, родители могут слышать о том, что нахождение детей под наркозом может приводить к негативному влиянию на мозг, нарушая в дальнейшем познавательные функции. Это может сильно тревожить, особенно если речь идет о новорожденном или ребенке первых лет жизни.

Однако, если вспомнить те ситуации, в результате которых находятся дети под наркозом, а это обычно серьезные хирургические патологии, пороки развития, сильно мешающие нормальной жизни, то возможные риски от проведения обезболивания намного меньше, чем потенциальная угроза для здоровья и развития в будущем. Родителям важно знать, что тщательная подготовка к процедуре, с учетом всех противопоказаний, минимизирует риски, и современный наркоз для детей подбирается так, чтобы свести все негативные реакции к минимуму.

Компоненты анестезии для детей

Современное анестезиологическое пособие в зависимости от исходного состояния пациента и характера операции включает в себя следующие компоненты:

Торможение психического восприятия или выключение сознания. Угнетение эмоциональных реакций ребенка перед операцией обеспечивается премедикацией или базис-наркозом. Во время операции сознание выключается любым ингаляционным или неингаляционным анестетиком, либо их комбинацией. Выключение или угнетение сознания ребенка на время операции или болезненной манипуляции обязательно!

Обеспечение центральной или периферической анальгезии (устранение боли). Центральная анальгезия обеспечивается блокадой центральных нервных структур, участвующих в восприятии боли. Анальгезия может достигаться введением наркотических анальгетиков; морфина, промедола, фентанила; все общие анестетики также обладают достаточно выраженным анальгетическим эффектом. Под периферической анальгезией подразумевается выключение рецепции и/или проведения болевых импульсов по аксонам ноцисенсорной системы местными анестетиками, введенными любым способом. Сочетание центральной и периферической анальгезии существенно улучшает качество общего обезболивания ребенка.

Нейровегетативная блокада. В определенной степени нейровегетативная блокада обеспечивается анестетиками и анальгетиками. Более надежно она достигается применением ганглиоблокаторов, нейроплегиков, центральных и периферических холино- и адренолитиков, с помощью местной анестезии. Препараты этих групп уменьшают чрезмерные вегетативные и гормональные реакции больного на стрессовые факторы, возникающие при хирургическом вмешательстве, особенно если операция длительная и травматичная.

Миорелаксация. Умеренная миорелаксация необходима для расслабления мускулатуры ребенка практически при всех операциях, но, когда характер оперативного вмешательства требует ИВЛ или полного расслабления мышц в зоне операции, миорелаксация становится особенно важным компонентом. Определенный уровень релаксации обеспечивается общими анестетиками. Расслабление мускулатуры непосредственно в зоне операции может достигаться использованием всех способов местной анестезии (кроме инфильтрационного). Тотальная миоплегия является обязательным требованием в грудной хирургии и при выполнении ряда операций. С целью ее достижения применяются мышечные релаксанты — препараты, блокирующие проведение импульсов в нервно-мышечных синапсах.

Поддержание адекватного газообмена. Нарушения газообмена в процессе наркоза и операции зависят от различных причин: характера основного заболевания или операционной травмы, глубины наркоза, накопления мокроты в дыхательных путях ребенка, увеличения концентрации углекислоты в системе больной-аппарат, положения пациента на операционном столе и других.

Эффективная легочная вентиляция обеспечивается при соблюдении следующих условий:

  • правильный выбор спонтанного или управляемого дыхания ребенка во время операции;
  • поддержание свободной проходимости дыхательных путей;
  • подобранные соответственно возрасту и анатомическим особенностям размеры масок, эндотрахеальных трубок, коннекторов, дыхательного контура.

Приведенные положения должны учитываться не только при ингаляционном наркозе, но и при всех прочих видах анестезии.

Обеспечение адекватного кровообращения. Дети особенно чувствительны к кровопотере, гиповолемическим состояниям, так как компенсаторные возможности насосной функции сердца относительно емкости сосудов у них снижены. В связи с этим поддержание адекватного кровообращения требует тщательной коррекции водно-электролитных нарушений и анемии перед операцией. Наряду с этим необходимо адекватное поддержание ОЦК по ходу операции и в послеоперационном периоде. Объем кроволотери при большинстве оперативных вмешательств у детей ориентировочно известен. Большинство анестезиологов в практической работе используют гравиметрический метод определения кровопотери, взвешивая «отработанный» операционный материал и, считая, что 55-58% общей массы его составляет кровь. Метод очень прост; но весьма приблизителен. Естественно, что функциональное состояние кровообращения является одним из критериев адекватности анестезии. С целью поддержания нормального уровня и коррекции возникающих нарушений гемодинамики анестезиолог может использовать не только инфузионные среды, но и препараты, обладающие кардио- и вазоактивным эффектами.

Читайте также:  Диагностический алгоритм при синдроме острого живота

Поддержание адекватного метаболизма — это обеспечение в интраоперационном периоде необходимых энергоресурсов организма, белкового и углеводного обмена, регуляция водно-электролитного баланса, КОС, диуреза и температуры тела. Все эти вопросы освещены в соответствующих разделах.

Современный арсенал средств и методов общего и местного обезболивания достаточно велик. Чтобы в нем четко ориентироваться, максимально использовать все его возможности, нужна система. Исходя из исторического опыта и современных понятий об анестезиологической защите организма, можно представить следующую классификацию видов обезболивания.

Компоненты анестезии для детей

Современное анестезиологическое пособие в зависимости от исходного состояния пациента и характера операции включает в себя следующие компоненты:

Торможение психического восприятия или выключение сознания. Угнетение эмоциональных реакций ребенка перед операцией обеспечивается премедикацией или базис-наркозом. Во время операции сознание выключается любым ингаляционным или неингаляционным анестетиком, либо их комбинацией. Выключение или угнетение сознания ребенка на время операции или болезненной манипуляции обязательно!

Обеспечение центральной или периферической анальгезии (устранение боли). Центральная анальгезия обеспечивается блокадой центральных нервных структур, участвующих в восприятии боли. Анальгезия может достигаться введением наркотических анальгетиков; морфина, промедола, фентанила; все общие анестетики также обладают достаточно выраженным анальгетическим эффектом. Под периферической анальгезией подразумевается выключение рецепции и/или проведения болевых импульсов по аксонам ноцисенсорной системы местными анестетиками, введенными любым способом. Сочетание центральной и периферической анальгезии существенно улучшает качество общего обезболивания ребенка.

Нейровегетативная блокада. В определенной степени нейровегетативная блокада обеспечивается анестетиками и анальгетиками. Более надежно она достигается применением ганглиоблокаторов, нейроплегиков, центральных и периферических холино- и адренолитиков, с помощью местной анестезии. Препараты этих групп уменьшают чрезмерные вегетативные и гормональные реакции больного на стрессовые факторы, возникающие при хирургическом вмешательстве, особенно если операция длительная и травматичная.

Миорелаксация. Умеренная миорелаксация необходима для расслабления мускулатуры ребенка практически при всех операциях, но, когда характер оперативного вмешательства требует ИВЛ или полного расслабления мышц в зоне операции, миорелаксация становится особенно важным компонентом. Определенный уровень релаксации обеспечивается общими анестетиками. Расслабление мускулатуры непосредственно в зоне операции может достигаться использованием всех способов местной анестезии (кроме инфильтрационного). Тотальная миоплегия является обязательным требованием в грудной хирургии и при выполнении ряда операций. С целью ее достижения применяются мышечные релаксанты — препараты, блокирующие проведение импульсов в нервно-мышечных синапсах.

Поддержание адекватного газообмена. Нарушения газообмена в процессе наркоза и операции зависят от различных причин: характера основного заболевания или операционной травмы, глубины наркоза, накопления мокроты в дыхательных путях ребенка, увеличения концентрации углекислоты в системе больной-аппарат, положения пациента на операционном столе и других.

Эффективная легочная вентиляция обеспечивается при соблюдении следующих условий:

  • правильный выбор спонтанного или управляемого дыхания ребенка во время операции;
  • поддержание свободной проходимости дыхательных путей;
  • подобранные соответственно возрасту и анатомическим особенностям размеры масок, эндотрахеальных трубок, коннекторов, дыхательного контура.

Приведенные положения должны учитываться не только при ингаляционном наркозе, но и при всех прочих видах анестезии.

Обеспечение адекватного кровообращения. Дети особенно чувствительны к кровопотере, гиповолемическим состояниям, так как компенсаторные возможности насосной функции сердца относительно емкости сосудов у них снижены. В связи с этим поддержание адекватного кровообращения требует тщательной коррекции водно-электролитных нарушений и анемии перед операцией. Наряду с этим необходимо адекватное поддержание ОЦК по ходу операции и в послеоперационном периоде. Объем кроволотери при большинстве оперативных вмешательств у детей ориентировочно известен. Большинство анестезиологов в практической работе используют гравиметрический метод определения кровопотери, взвешивая «отработанный» операционный материал и, считая, что 55-58% общей массы его составляет кровь. Метод очень прост; но весьма приблизителен. Естественно, что функциональное состояние кровообращения является одним из критериев адекватности анестезии. С целью поддержания нормального уровня и коррекции возникающих нарушений гемодинамики анестезиолог может использовать не только инфузионные среды, но и препараты, обладающие кардио- и вазоактивным эффектами.

Поддержание адекватного метаболизма — это обеспечение в интраоперационном периоде необходимых энергоресурсов организма, белкового и углеводного обмена, регуляция водно-электролитного баланса, КОС, диуреза и температуры тела. Все эти вопросы освещены в соответствующих разделах.

Современный арсенал средств и методов общего и местного обезболивания достаточно велик. Чтобы в нем четко ориентироваться, максимально использовать все его возможности, нужна система. Исходя из исторического опыта и современных понятий об анестезиологической защите организма, можно представить следующую классификацию видов обезболивания.

Читайте также:  Какую степень тяжести носит оскольчатый перелом носа

Стадии и характеристика глубины ингаляционного наркоза

Стадия аналгезии

Эта стадия наступает сразу после того, как препарат попадает в кровь и характеризуется постепенным снижением поверхностной болевой чувствительности. Пациент еще в сознании, может отвечать на простые вопросы и реагирует на внешние раздражители, ощущает прикосновения и различает температуру предметов. На данном этапе можно проводить несложные операции, которые длятся не более 5 минут (вскрытие фурункулов, флегмон).

Стадии и характеристика глубины ингаляционного наркоза

Стадия возбуждения

Во время этой стадии тормозятся корковые центры, а подкорковые структуры головного мозга возбуждаются. Сознание отсутствует, пациент может кричать и предпринимать попытки подняться с операционного стола. Помимо объективного возбуждения присутствует тахикардия, кожная гиперемия, мидриаз и тахипноэ. На данном этапе оперативное вмешательство невозможно из-за выраженного возбуждения. Необходимо углублять наркоз, продолжая вводить анестетик, усиливая насыщение организма. Длительность стадии может зависеть как от самого пациента, так и от действия анестезиолога (обычно 10-15 минут).

Хирургическая стадия

Стадии и характеристика глубины ингаляционного наркоза

Хирурги приступают к операции

На данной стадии происходим мышечная релаксация, пациент успокаивается, наступает нормокардия, нормализуется дыхание и артериальное давление. С этого момента становится возможным оперативное вмешательство.

Третья стадия наркоза делится на четыре уровня:

Стадии и характеристика глубины ингаляционного наркоза
  • 1 уровень: пациент находится в покое, кровяное давление, дыхание и пульс на дооперационном уровне. Зрачок реагирует на свет, глазные яблоки находятся в состоянии дивергенции. На данном этапе тонус мышц сохранён, поэтому произвести операции на брюшной или грудной полости не возможно.
  • 2 уровень: глазные яблоки пациента находятся в центральном положении, зрачок расширяется и его реакция на свет снижается. Основные рефлекторные реакции к окончанию стадии полностью исчезают. Нормокардия, дыхательные движения ровные, мышечный тонус падает, можно начинать полостное вмешательство.
  • 3 уровень: пациент на этом этапе находится в состоянии глубокого наркоза. Мидриаз, реакция на свет отсутствует, кровяное давление падает, тахикардия. Мышцы находятся в состоянии полного расслабления, что опасно развитием аспирации в результате западения языка, поэтому необходимо зафиксировать нижнюю челюсть.
  • 4 уровень: зрачок расширен максимально, не реагирует на световой раздражитель. Дыхание осуществляется только за счет движения диафрагмы, брадикардия, низкое артериальное давление. Данный уровень опасен возможностью летального исхода.

Стадия пробуждения

Пробуждение пациента

Стадии и характеристика глубины ингаляционного наркоза

По мере прекращения введения анестетика наступает быстрое его выведение из организма, нормализуются функции ЦНС и пациент постепенно приходит в сознание.

Глава Подготовка ребенка к операции и анестезии

Детский врач любойспециальности должен всегда помнить,что госпитализация и последующиемедицинские процедуры могут статьпричиной серьезных психо-эмоциональныхрасстройств у детей (страхи, ночнойэнурез и др.). Длительность и выраженностьподобных расстройств определяетсяразличными факторами, наиважнейшим изкоторых является возраст ребенка.

Младенцы до 6месяцев жизни не подвержены эмоциональномустрессу, связанному с отрывом отродителей. С этой точки зрения, вероятно,дети этого возраста являются идеальнымипациентами для врача, однако длительнаяразлука с родителями может привести ксложностям во взаимоотношениях междуними в будущем.

Дети в возрасте от 6месяцев до 4-х лет, особенно не посещающиедетские дошкольные учреждения, пожалуй,наиболее чувствительны к изменениямсвязанных с госпитализацией.

Им труднообъяснить необходимость их нахожденияв больнице, они остро переживают разрывс родителями и домом, и нет ничегоудивительного в том, что именно у детейэтой возрастной группы чаще всеговозможно развитие отрицательныхизменений в психическом статусе иповедении.

Дети школьного возрастаобычно значительно легче переносятгоспитализацию и разлуку с родителями,т.к. любознательность и интерес кпроисходящему берут верх над отрицательнымиэмоциями. В подростковом и юношескомвозрасте основные проблемы связаны сограничением свободы, душевнымипереживаниями и страхом перед предстоящимнаркозом и операцией.

Очевидно, чтохарактер и объем предстоящей операциитакже является важным фактором оказывающимвлияние на психическое состояние детей.

Большие по объему и травматичностихирургические вмешательства, операциина голове и лице, ампутации конечностей,операции на половых органах и др.

оказывают сильное негативноепсихоэмоциональное воздействие и могутпотребовать привлечение психотерапевтадля последующей психологическойреабилитации.

Кроме этого,длительность пребывания в больнице,повторные госпитализации и оперативныевмешательства, особенно, если с предыдущимимедицинскими манипуляциями у ребенкасвязаны неприятные воспоминания, такженегативно воздействуют на психическийстатус ребенка.

Желательно, чтобыпсихологическая подготовка к госпитализацииребенка для оперативного вмешательстваначиналась родителями еще на догоспитальномэтапе. Очень важно, чтобы естественноеволнение родителей за исход операциии лечения не передавалось ребенку.

Напротив, родители должны постаратьсявнушить ребенку, что, попав в больницу,он не останется один, что они всегдабудут рядом и ни в коем случае, в егоприсутствии, не высказывать сомненияв благополучном исходе.

Проведеннаяродителями психологическая подготовка,без сомнения, оказывает благотворноевлияние на ребенка и помогает легчеперенести стрессовую ситуацию.

После предварительнойподготовки родителями, ребенок как быпередается “с рук на руки”врачу-анестезиологу, и естественно,первая встреча врача-анестезиолога сребенком должна происходить в присутствииродителей. Длительность собеседованиядолжна определяться возрастом ребенка,характером имеющейся патологии иособенностями предстоящей операции ианестезии.

Общаясь с ребенкомво время первичного осмотра,врач-анестезиолог должен изъяснятьсяпросто, понятно для ребенка, проявлятьдоброжелательность, заверить его, чтов больнице ему ничего не сразу располагает к себеулыбающийся врач, который обращаетсяк нему по имени и предлагает поговорить,подружиться.

Хорошо, когда анестезиологпривлекает к беседе других детей, делаетиз них своих единомышленников, свидетелейи помощников, а своему подопечному«поднимает авторитет».

Но при этомнеобходимо узнать все страхи ребенкаи осторожно их рассеять, выяснить, чтоон знает о наркозе, дать подышать черезнаркозную маску, поиграть с ней ему итоварищам по палате, объяснить, чтосовсем не так уж страшно и больно, когдаделают укол.

Читайте также:  Хилоторакс у животных. Хирургическое лечение хилоторакса у кошек

Старших детей важно заверить,что они будут спать всю операцию, ничегоне почувствуют и проснутся в палате. Неследует уходить от ответа, если ребенокинтересуется, что ему будут делать вовремя операции.

Если ребенку ужепроводились операции под общей анестезиейи у него остались неприятные воспоминания,например, неприятный запах ингаляционногоанестетика, то можно предложить емупровести внутривенную индукцию, инаоборот. Однако, в случае, если врачсчитает, что целесообразнее для данногоребенка проведение того или иного видаиндукции, не следует предоставлятьвозможность выбора ребенку. Перед уходоманестезиолог должен повторить, чтоникто без него не возьмет ребенка наоперацию.

После общения сребенком анестезиолог должен четкопредставлять, какую премедикацию, какимпутем и где (палата, наркозная комнатаили прямо в операционной, если совершеннонет времени в связи с кровотечением) онрешает назначить.

Компоненты анестезии для детей

Современное анестезиологическое пособие в зависимости от исходного состояния пациента и характера операции включает в себя следующие компоненты:

Торможение психического восприятия или выключение сознания. Угнетение эмоциональных реакций ребенка перед операцией обеспечивается премедикацией или базис-наркозом. Во время операции сознание выключается любым ингаляционным или неингаляционным анестетиком, либо их комбинацией. Выключение или угнетение сознания ребенка на время операции или болезненной манипуляции обязательно!

Обеспечение центральной или периферической анальгезии (устранение боли). Центральная анальгезия обеспечивается блокадой центральных нервных структур, участвующих в восприятии боли. Анальгезия может достигаться введением наркотических анальгетиков; морфина, промедола, фентанила; все общие анестетики также обладают достаточно выраженным анальгетическим эффектом. Под периферической анальгезией подразумевается выключение рецепции и/или проведения болевых импульсов по аксонам ноцисенсорной системы местными анестетиками, введенными любым способом. Сочетание центральной и периферической анальгезии существенно улучшает качество общего обезболивания ребенка.

Нейровегетативная блокада. В определенной степени нейровегетативная блокада обеспечивается анестетиками и анальгетиками. Более надежно она достигается применением ганглиоблокаторов, нейроплегиков, центральных и периферических холино- и адренолитиков, с помощью местной анестезии. Препараты этих групп уменьшают чрезмерные вегетативные и гормональные реакции больного на стрессовые факторы, возникающие при хирургическом вмешательстве, особенно если операция длительная и травматичная.

Миорелаксация. Умеренная миорелаксация необходима для расслабления мускулатуры ребенка практически при всех операциях, но, когда характер оперативного вмешательства требует ИВЛ или полного расслабления мышц в зоне операции, миорелаксация становится особенно важным компонентом. Определенный уровень релаксации обеспечивается общими анестетиками. Расслабление мускулатуры непосредственно в зоне операции может достигаться использованием всех способов местной анестезии (кроме инфильтрационного). Тотальная миоплегия является обязательным требованием в грудной хирургии и при выполнении ряда операций. С целью ее достижения применяются мышечные релаксанты — препараты, блокирующие проведение импульсов в нервно-мышечных синапсах.

Поддержание адекватного газообмена. Нарушения газообмена в процессе наркоза и операции зависят от различных причин: характера основного заболевания или операционной травмы, глубины наркоза, накопления мокроты в дыхательных путях ребенка, увеличения концентрации углекислоты в системе больной-аппарат, положения пациента на операционном столе и других.

Эффективная легочная вентиляция обеспечивается при соблюдении следующих условий:

  • правильный выбор спонтанного или управляемого дыхания ребенка во время операции;
  • поддержание свободной проходимости дыхательных путей;
  • подобранные соответственно возрасту и анатомическим особенностям размеры масок, эндотрахеальных трубок, коннекторов, дыхательного контура.

Приведенные положения должны учитываться не только при ингаляционном наркозе, но и при всех прочих видах анестезии.

Обеспечение адекватного кровообращения. Дети особенно чувствительны к кровопотере, гиповолемическим состояниям, так как компенсаторные возможности насосной функции сердца относительно емкости сосудов у них снижены. В связи с этим поддержание адекватного кровообращения требует тщательной коррекции водно-электролитных нарушений и анемии перед операцией. Наряду с этим необходимо адекватное поддержание ОЦК по ходу операции и в послеоперационном периоде. Объем кроволотери при большинстве оперативных вмешательств у детей ориентировочно известен. Большинство анестезиологов в практической работе используют гравиметрический метод определения кровопотери, взвешивая «отработанный» операционный материал и, считая, что 55-58% общей массы его составляет кровь. Метод очень прост; но весьма приблизителен. Естественно, что функциональное состояние кровообращения является одним из критериев адекватности анестезии. С целью поддержания нормального уровня и коррекции возникающих нарушений гемодинамики анестезиолог может использовать не только инфузионные среды, но и препараты, обладающие кардио- и вазоактивным эффектами.

Поддержание адекватного метаболизма — это обеспечение в интраоперационном периоде необходимых энергоресурсов организма, белкового и углеводного обмена, регуляция водно-электролитного баланса, КОС, диуреза и температуры тела. Все эти вопросы освещены в соответствующих разделах.

Современный арсенал средств и методов общего и местного обезболивания достаточно велик. Чтобы в нем четко ориентироваться, максимально использовать все его возможности, нужна система. Исходя из исторического опыта и современных понятий об анестезиологической защите организма, можно представить следующую классификацию видов обезболивания.