Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии

Причины ТЭЛА

Чаще всего специалисты выделяют три основные причины проявления тромбоэмболии легочной артерии:

• осложнение течения сложной патологии;
• следствие перенесенной операции;
• посттравматическое состояние.

Как говорилось выше, указанная патология связана с образованием тромбов разного размера и скопления их в кровеносных сосудах. Со временем тромб может оторваться попасть в легочную артерию и прекратить кровоснабжение дальше закупоренного участка.

К самым частым заболеваниям, которые грозят таким осложнением, относят тромбоз глубоких вен нижних конечностей. В современном мире данное заболевание все больше набирает обороты, во многом тромбоз провоцирует образ жизни человека: отсутствие двигательной активности, неправильное питание, лишний вес.

По статистике у пациентов с тромбозом бедренных вен при отсутствии должного лечения в 50% развивается тромбоэмболия.

Существует несколько внутренних и внешних факторов, которые напрямую влияют на развитие ТЭЛА:

• возраст после 50-55 лет;
• малоподвижный образ жизни;
• операции;
• онкология;
• развитие сердечной недостаточности;
• варикоз;
• сложные роды;
• травмы;
• бесконтрольный прием гормональных контрацептивов;
• лишний вес;
• различные аутоиммунные заболевания;
• наследственные патологии;
• курение;
• бесконтрольный прием мочегонных препаратов.

Если подробно говорить об оперативном вмешательстве, то зачастую ТЭЛА может развиться у больных перенесших:

• установку катетеров;
• операцию на сердце;
• протезирование вен;
• стентирование;
• шунтирование.

Первым делом – экстренный вызов

Главная задача родственников или других людей, по воле случая оказавшихся рядом с больным – уметь быстро и толково объяснить суть вызова, чтобы на другом конце провода диспетчер понял: время не терпит. Больного нужно просто уложить, слегка приподняв головной конец, но не пытаться его переодеть или привести в чувство далекими от медицины методами.

Что случилось – попробует разобраться врач прибывшей на срочный вызов бригады скорой помощи, проведя первичную диагностику, в которую входят:

• Анамнез: внезапность клинических проявлений и наличие факторов риска (возраст, хроническая сердечно-сосудистая и бронхолегочная патология, злокачественные новообразования, флеботромбоз нижних конечностей, травмы, состояние после операции, длительное пребывание на постельном режиме и др.);
• Осмотр: цвет кожных покровов (бледные с сероватым оттенком), характер дыхания (одышка), измерение пульса (учащен) и артериального давления (пониженное);
• Аускультация – акцент и раздвоение II тона над легочной артерией, у некоторых пациентов отмечается III тон (правожелудочковый патологический), шум трения плевры;
• ЭКГ – острая перегрузка правого сердца, блокада правой ножки пучка Гиса.

ЭКГ-признаки ТЭЛА

Неотложную помощь оказывает бригада медиков. Конечно, лучше, если она окажется специализированной, в противном случае (молниеносный и острый вариант ТЭЛА), линейной бригаде придется вызывать более оснащенную «подмогу». Алгоритм ее действий зависит от формы болезни и состояния пациента, но однозначно – никто, кроме квалифицированных медработников, не должен (и не вправе):

1. Купировать болевой синдром с использованием наркотических и других сильнодействующих препаратов (а при ТЭЛА в этом есть необходимость);
2. Вводить антикоагулянты, гормональные и антиаритмические средства.

Кроме этого, при легочной тромбоэмболии не исключается вероятность наступления клинической смерти, поэтому реанимационные мероприятия должны быть не только своевременными, но и эффективными.

После проведения необходимых мероприятий (обезболивание, выведение из состояния шока, купирования приступа острой дыхательной недостаточности) пациента доставляют в больницу. И только на носилках, даже если в его состоянии наметился значительный прогресс. Сообщив с помощью имеющихся в распоряжении средств связи (рация, телефон), что больной с подозрением на ТЭЛА находится в пути, медики «скорой» уже не будут терять время на оформление его в приемном покое – пациент, уложенный на каталку, проследует прямо в палату, где его будут ждать врачи, готовые немедленно приступить к спасению жизни.

Причины развития ТЭЛА

Причины образования тромба и последующего его передвижения по кровеносному руслу до ветвей легочной артерии связаны с 3 механизмами:

• повышение свертываемости крови при угнетении системы, препятствующей тромбообразованию, — возникает рефлекторно после кровопотери, при нарушении белково-жирового обмена, у женщин, принимающих гормональные контрацептивы, при повышенном уровне эритроцитов, гемоглобина и фибриногена, сгущении крови во время рвоты, поноса, потери жидкости с потом;
• нарушенное кровообращение в результате декомпенсации пороков, хронических заболеваний сердца, аритмий, при варикозном расширении вен, механическом сдавлении вен увеличенной маткой при беременности, в случае близкого расположения опухоли, при травмах;
• изменение внутренней стенки артерий с повреждением эндотелия наступает при эндокардитах, инфекционных заболеваниях, операциях на сердце и сосудах, катетеризации полостей сердца и крупных вен, установке стентов.

Образование тромба в бедренной вене

Нарушение прохождения крови через сегменты и доли легкого приводит к прекращению газообмена, выраженному кислородному голоданию (гипоксии) всего организма. Рефлекторно происходит спазм других сосудов малого круга, что вызывает значительное повышение в нем давления и рост нагрузки на правый желудочек. Следствием является острая недостаточность («легочное сердце»).

Венозная тромбоэмболия — заболевание, которое развивается вторично в результате формирования тромба на других участках кровеносной системы и последующего его отрыва. Наиболее распространенной причиной тромбоэмболии легочной артерии выступает закупорка глубоких вен нижних конечностей.

Причины возникновения тромбоза также называют триадой Вирхова:

• уменьшение скорости кровотока;
• усиление свертывания крови;
• нарушение целостности сосудистой стенки.

Основные причины тромбоэмболии:

• варикозное расширение вен;
• лишний вес (повышенная нагрузка на сердце приводит к развитию застойных процессов, атеросклеротические отложения на сосудистой стенке могут стать причиной тромбоза и эмболии);
• сердечная недостаточность;
• новообразования, сдавливающие сосуды;
• сдавливание сосудов маткой и формирование венозного застоя увеличивает вероятность тромбоза и тромбоэмболии при беременности;
• курение: под воздействием никотина сосуды спазмируются, развивается венозный застой;
• сахарный диабет способствует нарушению липидного обмена, холестерин откладывается на сосудистой стенке, что нарушает кровообращение;
• при нарушении липидного обмена тромбоз и тромбоэмболия развиваются как осложнение атеросклероза;
• длительная иммобилизация нарушает работу сердца и сосудов, способствует развитию застойных процессов: постельный режим более 7 дней у больных общего профиля или 3 дней у пациентов с патологией легких увеличивает риск тромбоза и тромбоэмболии;
• повышение уровня фибриногена;
• полицитемия;
• прием ряда препаратов увеличивает свертывающую способность крови: некоторые гормональные медикаменты, в том числе пероральные контрацептивы;
• повышения вязкости крови приводит к повышенной агрегации ее элементов, это происходит при обезвоживании, чрезмерном применения диуретиков, а также при повышенном эритропоэзе – усиленном образовании эритроцитов, что приводит к переполнению сосудов, повышению нагрузки на сердце;
• тромбоэмболия после операции: повреждение сосудистой стенки происходит при различных хирургических манипуляциях (эндоваскулярных вмешательствах, стентировании, установке катетеров);
• губительно на стенку сосуда действуют бактериальные и вирусные патогены, гипоксия и системные воспалительные реакции.

В механизме возникновения заболевания можно выделить несколько этапов:

• обструкция легочной артерии или ее ветвей;
• рост давления в легочных сосудах;
• нарушение газообмена;
• развитие кислородной недостаточности;
• формирование компенсаторного кровообращения: анастомозов и шунтов;
• перераспределение кровотока;
• нарастание нагрузки на сердце;
• нарушение кровообращения в сердце;
• ишемия и отек легких.

Лечение

Лечение ТЭЛА включает в себя следующие мероприятия:

• спасение жизни пациента;
• восстановление кровообращения;
• предупреждение повторной ТЭЛА.

При признаках тромбоэмболии легочной артерии больному необходимо обеспечить полный покой и вызвать бригаду кардиологической «Скорой помощи» для экстренной госпитализации в отделение реанимации.

В комплекс неотложной помощи могут входить такие мероприятия:

1. Экстренная катетеризация центральной вены и инфузии Реополиглюкина или глюкозо-новокаиновой смеси.
2. Внутривенное введение Гепарина, Дальтепарина или Эноксапарина.
3. Обезболивание наркотическими анальгетиками (Морин, Промедол, Фентанил, Дроперидол, Лексир).
4. Оксигенотерапия.
5. Введение тромболитиков (тканевой активатор плазмогена, Стрептокиназа, Урокиназа).
6. При признаках аритмии вводятся антиаритмические препараты (Дигоксин, Сульфат магния, АТФ, Нифидипин, Панангин, Лизиноприл, Рамиприл и др.).
7. При шоковых реакциях больному вводят Гирокортизон или Преднизолон и спазмолитики (Папаверин, Эуфиллин, Но-шпа).

При невозможности устранения ТЭЛА консервативным путем, больному выполняется легочная эмболэктомия или внутрисосудистая эмбоэктомия через специальный катетер, который вводится в камеры сердца и легочную артерию.

После оказания экстренной помощи больному назначаются препараты для профилактики вторичного образования тромбов:

• низкомолекулярные гепарины: Надропарин, Дальтепарин, Эноксапарин;
• непрямые антикоагулянты: Варфарин, Фениндион, Синкумар;
• тромболитики: Стрептокиназа, Урокиназа, Альтеплаза.

Длительность медикаментозной терапии зависит от степени вероятности развития повторной ТЭЛА и определяется индивидуально. Во время приема данных антикоагуляционных средств больной должен регулярно сдавать анализы крови для возможной корректировки дозы препарата.

В некоторых случаях значительное улучшение в состоянии больного наступает уже через несколько часов после начала медикаментозной терапии и через 1-2 суток наступает полный лизис (растворение) тромбов. Прогноз успешности лечения определяется количеством блокированных легочных сосудов, размерами эмбола, наличием адекватного лечения и тяжелых сопутствующих заболеваний легких и сердца, которые могут осложнять течение ТЭЛА. При полной закупорке ствола легочной артерии смерть пациента наступает мгновенно.

Короткий образовательный видеоролик о том, как возникает ТЭЛА:

Первый канал, передача «Жить здорово» с Еленой Малышевой на тему «Тромбоэмболия легочной артерии»

Диагностика

Спиральная КТ

Точно определить наличие тромбоза легочной артерии позволяет компьютерная томография, которую необходимо выполнять при высоком риске развития ТЭЛА. Спиральная компьютерная томография в ангиорежиме является золотым стандартом диагностики ТЭЛА, позволяет точно ответить на вопрос, есть ли тромбоз или нет. С ее помощью можно установить:

• напрямую визуализируется тромб в главных ветвях на 100%, долевых и сегментарных 86%, субсегментарных 21%;
• объем поражения в баллах;
• перегрузку правых отделов сердца;
• определение внутригрудных причин развития ТЭЛА – патологии средостения;
• источник тромбоза.

Ангиопульмография

Этот инвазивный метод с контрастным веществом в сосудах позволяет:

• верифицировать ТЭЛА;
• напрямую определить давление в правых отделах сердца и легочной артерии;
• количественная оценка поражения легочного русла;
• назначается, если неинформативны неинвазивные методы;
• используется перед хирургическим лечением, установкой кава-фильтра.

Эхо-КГ

В том случае, если КТ недоступно, то выполняют Эхо-КГ – достоверный способ определения легочной гипертензии, сопровождающей тромбоэмболию легочной артерии.

Если у пациента имеется шок и гипотензия, но давление в малом круге кровообращения не повышено, то диагноз ТЭЛА исключается.

Д-димеры

Д-димеры – продукты деградации фибрина. Этот тест используется при предположительной ТЭЛА высокого риска. Этот маркер обладает высокой отрицательной ценностью при диагностике тромбоэмболии легочной артерии: если Д-димеры отрицательны, то сразу исключается диагноз ТЭЛА.

На кардиографии при ТЭЛА можно обнаружить определенные признаки, которые в сочетании с другими указывают на перегрузку правого сердца:

• Р – пульмонале;
• характерные признаки блокады правой ножки пучка Гиса полной или неполной;
• зубец S в отведениях Ⅰ, aVL более 1,5 мм;
• зубец QS в Ⅲ, aVF, но не во ll;
• инверсия зубца Т в отведениях Ⅲ,  aVF, или V1-4;
• подъем сегментаST в III, aVF, aVR и V1 — V3 отведениях.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Выделяют первичную, то есть до возникновения тромбоэмболии легочной артерии у людей с высоким риском, и вторичную профилактику – предупреждение повторных эпизодов профилактика ТЭЛА – это комплекс мер для предотвращения венозного тромбоза (образование сгустков крови в венах – сосудах, уносящих кровь от органов) в системе нижней полой вены. Этот комплекс мер должен быть использован для профилактики заболевания у всех малоподвижных пациентов. Применяется врачами любой специальности. Включает в себя:

• эластическое бинтование нижних конечностей;
• раннюю активизацию больных (отказ от длительного постельного режима, выполнение увеличивающихся физических нагрузок) после операций, нарушений мозгового кровообращения или инфаркта (гибели участка сердечной мышцы);
• лечебную гимнастику;
• прием антикоагулянтов (препаратов, снижающих свертываемость крови) — применяется в случаях высокого риска тромбоэмболических осложнений;
• хирургическое удаление заполненного тромбами участка вены нижних конечностей;
• имплантацию (установку) кава-фильтра — используется для профилактики тромбоэмболий у людей с наличием тромбов в сосудах нижних конечностей. Фильтр-ловушка различной конструкции фиксируется ниже устьев почечных вен в нижней полой вене. Такая ловушка свободно пропускает нормальный ток крови, но задерживает оторвавшиеся тромбы и не позволяет им проникнуть далее. По мере необходимости кава-фильтр может быть заменен;
• прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей (надувание и сдувание специальных баллончиков, надеваемых на ноги). При этом методе уменьшаются отеки при варикозной болезни нижних конечностей (истончение участка стенки вены с образованием выпячивания, в котором могут накапливаться сгустки крови), улучшается кислородное питание всех тканей ног, повышается способность организма к растворению образовавшихся тромбов;
• отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя).

Вторичная профилактика ТЭЛА

• прием прямых и непрямых антикоагулянтов;
• имплантация (установка) кава-фильтра (ловушки для тромбов).

О стрые нарушения нормального кровотока на общем, генерализованном уровне встречаются в кардиологической практике в 10-15% случаев от всех опасных процессов.

В зависимости от тяжести расстройства, риски гибели больного отличаются. Прогноз можно дать только после оценки и диагностики, иногда позже, по окончании первичных терапевтических мероприятий.

Тромбоэмболия легочной артерии — это острое нарушение кровотока, движения жидкой соединительной ткани от сердца в малый круг для обогащения ее кислородом и дальнейшего выброса в аорту.

Отклонение от нормы провоцирует катастрофические последствия.

Непосредственная причина патологического процесса — закупорка легочной артерии каким-либо объектом. Таковым выступает сгусток крови (подавляющее большинство случаев), пузырек воздуха (обычно в результате неудачного ятрогенного, врачебного вмешательства).

Самостоятельный регресс состояния невозможен.

Обнаруживается гипоксия всех структур (кислородное голодание), что в краткосрочной перспективе приводит к смерти больного. Полная закупорка заканчивается стремительным летальным исходом, в течение нескольких секунд.

Симптомы неспецифичны. Диагностика больших трудностей не представляет, если знать, что искать и куда смотреть. Терапия срочная, в условиях стационара.

Как было сказано, непосредственная причина ТЭЛА — закупорка легочной артерии инородной структурой. Здесь возможны варианты. Чаще всего встречаются тромбы (кровяные сгустки).

Подобные образования формируются в верхних, нижних конечностях, самом сердце (несколько реже). Они не всегда жестко прикреплены к месту собственного формирования.

При воздействии негативного фактора: надавливания, удара, сгусток может оторваться и двинуться по кровеносному руслу. Далее все зависит от его размеров и от воли случая.

Тромб остановится в той или иной части сосудистой сети, вполне вероятно, что именно в легочной артерии.

Изначально она бедна кислородом (венозная), и недостаточно насыщается O2, а значит такое же скудное количество поступает в сердце, выбрасывается в аорту и циркулирует по организму.

По понятным причинам, обеспечить потребности клеток в кислороде такая кровь не может. Потому наступает выраженное голодание на фоне расстройства клеточного дыхания.

В краткосрочной перспективе это приводит к ишемии головного мозга, полиорганной недостаточности. Возможно наступление гибели в течение считанных дней. Если же происходит тотальная закупорка легочной артерии, смерть наступает почти мгновенно.

Откуда приходит тромб?

Чаще всего ТЭЛА рассматривается как результат эмболии тромботическими массами, пришедшими из других мест. В первую очередь источником массивной тромбоэмболии ЛА, которая в большинстве случаев становится причиной смерти, видят в развитии тромботического процесса:

Поэтому понятно, что наличие в «арсенале» пациента эмбологенного венозного тромбоза ног, тромбофлебита и другой патологии, сопровождающейся образованием тромботических масс, создает риск развития такого грозного осложнения как тромбоэмболия и становится его причиной, когда сгусток оторвется от места прикрепления и начнет мигрировать, то есть, станет потенциальной «пробкой для сосуда» (эмбол).

В иных (довольно редких) случаях легочная артерия сама может стать местом образования тромбов — тогда говорят о развитии первичного тромбоза. Он берет свое начало непосредственно в ветвях легочной артерии, но малым участком не ограничивается, а стремится захватить основной ствол, формируя симптоматику легочного сердца. К местному тромбозу ЛА могут приводить происходящие в данной зоне изменения сосудистых стенок воспалительного, атеросклеротического, дистрофического характера.