Гепаторенальный синдром: признаки, симптомы, лечение

Что такое цирроз печени?

Цирроз — хроническое заболевание, при котором отмершие по тем или иным причинам клетки замещаются соединительной тканью. Соединительная ткань пережимает сосуды, нарушает кровоснабжение и отток желчи, орган перестает выполнять свои функции. Нарушается пищеварение, свертывание крови, синтез белков, повышается количество токсических продуктов.

Цирроз печени — необратимое поражение. Постепенно развивается печеночная недостаточность, повышается давление в системе портальной вены, из-за повышения содержания в крови токсических продуктов нарушается работа головного мозга. Люди с циррозом живут не больше двух-четырех лет. Последние стадии сопровождаются сильными болями, пациент умирает в мучениях. Единственный надежный способ помочь такому больному — пересадка печени.

Однако, в некоторых случаях даже пересадка не способна помочь. Цирроз часто приводит к перерождению гепатоцитов и образованию гепатоцеллюлярной карциномы — злокачественной опухоли, которую в просторечье называют раком печени. Это чрезвычайно опасное новообразование, которое очень быстро развивается и определяется только на запущенных стадиях. Опухоль очень рано метастазирует, чаще всего в легкие. Трансплантация может помочь только в первой, в крайнем случае, второй стадии заболевания, и очень редко удается поставить диагноз, когда у больного еще есть шансы выжить.

В развитых странах цирроз печени является одной из шести основных причин смерти мужчин зрелого возраста. Каждый год от него умирает сорок миллионов человек. В России и странах СНГ он встречается у одного процента населения, в три раза чаще у мужчин, чем у женщин.

Этиологические факторы

Гепатолиенальный синдром является клиническим проявлением целого ряда заболеваний.

1. Патология органов гепатобилиарной зоны — гепатиты В и С, цирроз печени, жировой гепатоз, опухоли, рак, венозный тромбоз, дискинезия желчевыводящих путей, холецистит, холангит.
2. Болезни сердечно-сосудистой системы — воспаление перикарда, склеротические изменения в миокарде после инфаркта, ВПС, гипертония, ИБС.
3. Гематологические расстройства – лимфогранулематоз, гемолитическая анемия, гемобластоз, лимфома Ходжкина.
4. Метаболические нарушения — амилоидоз, гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия.
5. Инфекционная патология – бруцеллез, ВИЧ, тифы и паратифы, чума, малярия, глистная инвазия, сифилитическая и туберкулезная инфекция, мононуклеозоподобный синдром, листериоз, стрептококковая инфекция, лептоспироз, аденовирусная инфекция, септические состояния, висцеральный лейшманиоз, боррелиоз.

Существуют различные экзогенные и эндогенные факторы, оказывающие негативное воздействие на работу органов гепатобилиарной зоны и приводящие к развитию синдрома:

• Воздействие свободных радикалов,
• Гормональные нарушения,
• Некачественное питание,
• Бесконтрольный прием лекарств,
• Вредные привычки,
• Стрессы.

Прогноз развития осложнений при циррозе печени и их терапия

Решающими факторами в определении прогноза является этиология нарушения, степень сохранности функций печени и формирование осложнений.

При проведении терапии  цирроза основная рекомендация врачей заключается в устранении нежелательного воздействия на организм. После выполнения этого требования приступают к лечению основной патологии. Для восстановления работы печени применяются препараты группы гепатопротекторов.

Наиболее распространенными средствами, применяемыми при проведении медикаментозной терапии, являются:

1. Эссенциале;
2. Эссенциале Форте.
3. Карсил и некоторые другие.

В случае необходимости проводится процедура трансплантации печени.

Проведение медикаментозной терапии цирроза и провоцируемых им синдромов, может осуществляться смешанным методом, при комплексном использовании медикаментов и средств народной медицины. Такие препараты рекомендуется применять после проведения консультации с лечащим врачом. Наиболее распространенными народными средствами являются препараты, приготовленные на основе расторопши.

Печеночно-почечный синдром: диагностика

Для своевременного выявления этого опасного состояния организацией «Международный клуб асцита» (International Ascites Club) в 1996 году были разработаны специальные диагностические критерии. Они подразделяются на две группы: большие (основные) критерии и малые (дополнительные) критерии.

При обследовании пациентов с подозрением на гепаторенальный синдром для постановки диагноза ГРС необходимо наличие всех четырех «больших» симптомов:

1. низкая скорость клубочковой фильтрации (уровень сывороточного креатинина > 1,5 мг/дл или клиренс суточного креатинина < 40 мл/мин.;
2. отсутствие шока, текущей бактериальной инфекции и потерь жидкости, а также отсутствие назначения лекарственных препаратов с нефротоксическим действием;
3. отсутствие признаков улучшения функции почек (снижение уровня сывороточного креатинина до показателей < 1,5 мг/дл либо повышения клиренса суточного креатинина до > 40 мл/мин.) после отмены терапии диуретиками и увеличения объема плазмы крови с помощью внутривенного введения 1,5 л плазмозамещающего раствора;
4. наличие протеинурии < 500 мг/сутки; отсутствие определяемых с помощью УЗИ паренхиматозных заболеваний почек или обструкции мочевыводящих путей.

Наличие «малых» симптомов при диагностике ГРС не является обязательным, хотя эти пять проявлений могут обеспечить полезную дополнительную информацию:

1. снижение суточного диуреза до показателей 500 мл;
2. концентрация натрия в моче < 10 миллиграмм-эквивалента на литр;
3. превышение осмоляльности мочи над осмоляльностью плазмы крови;
4. число эритроцитов в моче < 50 в поле зрения;
5. концентрация натрия в сыворотке крови < 130 миллиграмм-эквивалента на литр.

Из-за сложности выявления ГРС проведение дифференциальной диагностики при подозрении на эту патологию имеет очень большое значение. В данном случае дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

• острый гломерулонефрит;
• острый тубулярный некроз;
• хронический гломерулонефрит;
• серповидный гломерулонефрит;
• диффузный пролиферативный гломерулонефрит;
• мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит;
• мембранозный гломерулонефрит;
• постинфекционный гломерулонефрит;
• быстропрогрессирующий гломерулонефрит.
• почечная недостаточность, вызванная приемом лекарственных средств, обладающих нефротоксичностью (нестероидные противовоспалительные средства, диуретики, аминогликозиды, ингибиторы АПФ).

Лабораторные и инструментальные методы диагностики гепаторенального синдрома

Проводят общий анализ крови; биохимические анализы (в первую очередь определение уровня креатинина и натрия); исследования мочи. Для анализа мочи большое значение имеет определение ее осмоляльности, число эритроцитов в поле зрения, клиренс суточного креатинина, уровень натрия, протеинурия и объем суточной мочи.

Из инструментальных методов диагностики ГРС наиболее часто применяются УЗИ органов брюшной полости и допплерография. Первый метод позволяет исключить или подтвердить наличие болезней почек и/или обструкции мочевыводящих путей, а допплеровское исследование применяется для определения сопротивления почечных сосудов.

Эхокардиография может выявить нарушения со стороны сердца.

При подозрении на спонтанный бактериальный перитонит назначаются дополнительные исследования.

Какие изменения в организме вызывают синдром?

Основа нарушений при гепаторенальном синдроме связана с падением почечного кровотока из-за сужения артерий почек и значительного расширения других сосудов брюшной полости. Механизм патологических нарушений функции почек (патогенез) связан с задержкой натрия, сниженным выделением молекул воды, замедлением фильтрации в клубочках, падением пропускной способности почек.

Роль гормонов и электролитов, спастического сокращения сосудов хорошо изучена в патогенезе гипертонии

При компенсированном циррозе печени развивается гипертензия в системе портальной вены и расширяются артериальные сосуды. Этот эффект сопровождается задержкой натрия. Важно, что на начальной стадии не происходит существенного влияния в натрий сохраняющих системах, остается в пределах нормы содержание в крови норадреналина, ренина и альдостерона.

Когда степень задержки натрия становится крайне высокой, в механизм подключаются повышение выработки ренина, рост концентрации в плазме крови альдостерона и норадреналина. Пациенты с асцитом (накоплением в брюшной полости жидкости) получают диету со сниженным содержанием соли, но почки при этом не способны выделить с мочой даже малое количество натрия.

На функцию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы влияют нарушения в работе сердца и сосудистого тонуса: расширение артериальных капилляров (вазодилатация), падение возврата к сердцу венозной крови, снижение сердечного выброса. Эти физиологические механизмы активизируют симпатическую нервную систему и все гормональные факторы, поддерживающие работу миокарда.

По каким признакам можно заподозрить патологию?

Синдром развивается у пациентов с тяжелым поражением печени, поэтому основными симптомами являются признаки активного процесса и декомпенсации:

Синдром гепатомегалии

• желтушность слизистых оболочек и кожи;
• мучительный зуд и высыпания на коже;
• ярко-розовые ладони;
• изменение формы конечных фаланг пальцев рук и ногтей («барабанные палочки» и «часовые стекла»);
• сосудистые «звездочки» на лице, груди, спине;
• ксантелазмы на веках;
• значительно увеличенный живот за счет пропотевания жидкости в брюшную полость с расширением поверхностных вен;
• отеки на ногах и руках, пастозность лица;
• поражение головного мозга (энцефалопатия) с бессонницей ночью и сонливостью в дневное время, нарушением психики, настроения;
• кровотечения из желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся черным жидким стулом или рвотой с кровью;
• возможна пупочная грыжа;
• у мужчин бывает увеличение молочных желез (гинекомастия);
• мало выделяется мочи — за сутки не более 500 мл.

Асцит вызывает расширение подкожных вен на животеПальпаторно определяется значительно увеличенные печень и селезенка.